不同体制下,中美医疗险与重疾险有何差别?

芊芊551

目前，全球比较典型的医疗保险模式主要分为4种，即：国家医疗保险模式、社会医疗保险模式、储蓄医疗保险模式和商业健康保险模式。

其中，中国是实行社会医疗保险制度为代表的国家，而美国是实行以商业医疗保险为主导，以市场竞争为主的商业健康险制度为代表的国家。

下面我们花费大家2分钟时间，一起来看看在两种不同医疗保险的体制下，中美两国的医疗保险和重疾险会有哪些差别？


中国医疗保险


在中国，医疗保险与户籍制度挂钩；医疗保险主要分为社会医疗保险和商业医疗保险。社会医疗保险包括，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗，统称为“医保”，实行个人缴费和政府补贴相结合。商业医疗保险由保险公司经营，单位或个人自愿参加。我们在这里主要介绍中国的医保制度。

中国医保报销制度

中国医保只有在治疗费用超过最低限额（起付线）时，才可以报销。中国各地区医保的起付线会有差异，一般为1000 – 2000元。报销额也不能超过最高限额，各地区会有差异，一般几十万元。门诊，住院和大病重疾三种情况的报销制度也有不同。 一般情况下，中国医保报销公式：报销金额=（治疗总费用 - 起付线 - 自费部分）*（报销比例）。

门诊报销：

门诊可以理解为看小病，不需要住院治疗。

1）个人账户的钱可以直接当现金使用；比如，平时头疼发烧感冒，去定点药店买药，可以直接刷医保卡结算。

2）如果一年内看病花费的比较多，超过了最低起付线（各地区标准不同，北京地区是1800元），医保可以按比例报销，医院级别越高，报销的比例越低；比如：北京规定在小区医院门诊的报销比例为90%，而非小区医院报销比例为70%。

住院报销：

住院报销可以理解为一般疾病，需要进行住院治疗。住院时所产生的医疗费用会自动关联至医保账户。报销的最高限额一般是当地平均工资的4倍；其中，不在社保报销范围内的进口药，不能报销，需要自费。同时，很多地区采取累进制报销方式，也就是花的越多报销比例越大。

案例说明：

张先生是北京人，因为中风，在北京某医院住了2个月，治疗费一共花费了8万元。所有用药都在社保之列，那么张先生可报销的费用为71395元。也就是说，看病总共花了8万，可以报销71395元，自己只需要出8605元。


美国医疗保险


美国的医疗保险主要分为4类：医险，药险，牙险，视险，这四个种类都可以单独分开来购买。美国人的医疗保险又可以分为政府调配类保险（Medicare、Medicaid）和商业医疗保险，而美国健康保险公司， 医疗服务机构等大部分都是私营，但如果是低收入家庭，还能申请政府给予的保费补助或抵税额；有些公司还为员工提供团体健保。

在美国，购买医疗保险是“个人义务”。如果没有购买医疗保险，则在报税时需要支付罚款（各州规定不同）。如果有工作，一般工作的单位会提供优惠的保险计划，连同配偶、孩子都可以参保。如果没有工作或其它原因导致需要自己购买医疗保险，则需要在公开市场上进行购买，保险公司不能因为保险人患有疾病而拒绝承保。

美国健康保险体系

社会医疗保险：

联邦医疗保险Medicare；联邦医疗保险补充保险Medicare Supplement Insurance (MediGap)；医疗补助计划（Medicaid）。

公司团体保险( Group insurance):

雇员1人以上的公司可购买团体医疗保险。

平价医疗市场（On-exchange):

该系统帮助没有保险的人寻找负担得起的保险及政府补助保费。

私营保险公司 ( Off-exchange)：

直接跟保险公司购买，无政府补助。

美国健康保险计划类型

健康维护机构(Health Maintenance Organization，简称HMO)：

投保人必须有指定的家庭医生，去看专科医生必须要通过家庭医生介绍，并且只能在医疗网内（In-Network）的医疗服务机构，不能报销网络外（Out-of-Network）医疗机构产生的费用（急救除外）。

优选医疗机构 (Preferred Provider Organization，简称PPO)：

投保人只要到PPO网络之内（In-Network）看医生就会比较便宜，也可以到网络之外（Out-of-Network）看医生，只是要付较高的费用。

指定医疗服务机构(Exclusive Provider Organization，简称EPO)：

无须指定家庭医生，但是只能在医疗网内（In-Network ）的医疗服务机构，不能报销网络外（ Out-of-Network ）医疗机构产生的费用（急救除外）。


中美重疾险介绍和对比


中国重疾险介绍

中国的重大疾病保险通常具有以下三个基本特征：

1）“病情严重”，会在较长一段时间内严重影响到患者以及患者家庭的正常工作与生活；

2）“治疗花费巨大”，此类疾病需要进行较为复杂的药物或手术治疗，需要支付高昂的医疗费用；

3）“不易治愈”，会持续较长一段时间，甚至是永久性的治疗。

重大疾病保险给付的保险金，主要有以下两方面用途：

1）为保险人支付因疾病、疾病状态或手术治疗所花费的高额医疗费用；

2）为被保险人患病后，提供经济保障，尽可能避免被保险人的家庭在经济上陷入困境。

案例说明：

一个保额为20万元的重大疾病保单，哪怕只缴费一年，只要罹患重疾后被确诊，都是按照投保额20万元进行理赔，而不是按照已缴保费进行理赔。假如，年缴保费是5000元，第二年首次罹患重疾，得到20万的理赔，这就是保障的体现。

美国重疾险介绍

在美国，保险种类十分繁多，与个人生活息息相关的保险，莫过于健康医疗保险和人寿保险了；其中，很多人寿保险都有重疾理赔的条款（通常是免费的），英文为Accelerated Benefit Rider，意思是在被保人因病或意外导致非常严重的病情时，保险公司可以提前把寿险理赔的一部分支付出来，剩下的理赔金（如果还有）将在其身故后再支付给受益人。所以，只要配置了带有重疾理赔条款的人寿保险，便可以一举多得，资产不仅可以保值和增值；当身患重大疾病时，医疗费用也可以获得保障。同时，如果因病身故，保险公司还会向保单受益人支付高额的身故理赔金。

中美重疾险对比

中国的医疗保险和重疾保险的区别在于，前者用于小病，而后者用于大病。而美国医疗保险和重疾保险的区别在于，投保人是要治病，还是要护理；通俗的讲，就是生病了需要到医院医治，还是因为一些原因导致生活不能自理，而需要护工或者专门的人员来照顾生活。

中国对于大病和重疾的概念和定义比较混淆，而美国这类保险有比较明晰、独立的条约定义。具体定义如下：

1）重大疾病（Critical Illness）：心脏病，中风，癌症，肾衰竭，主要器官移植，肌肉萎缩症，双目失明，瘫痪等严重缩短寿命的疾病或病症；

2）慢性疾病（Chronic Illness）：因为某种慢性疾病，而严重影响受保人的日常生活，导致生活不能自理。根据美国卫生部门公布的六项生活能力：洗澡、如厕、穿衣、吃饭、短距离移动、大小便失禁中的两项超过90天没有办法自己完成，就被认定为慢性疾病；

3）绝症（Terminal Illness）：由执照医生对被保人进行诊断，意外或者某种疾病导致被保人生命会在未来12-24个月终结。


总结


美国健康险产品保障内容较为全面，包含：医疗费用保险、失能收入损失险和长期护理保险。中国健康险的险种主要是医疗费用保险，而且集中在重疾险，险种较为单一，保障力度不足，责任期限方面主要以短期险为主。

无论是配置美国保险，还是中国保险，都必须与专业人士进行沟通和咨询，设计出适合自己的保单，尤其是美国保险，保险设计更加个性和全面，需要进行“量身定制”，只有这样才能确保投保人的利益最大化，将保险功能发挥至最大。



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作者：喜乐家庭规划