重疾险“同案同赔”的默契,为何被法院亲手终结?

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保险理赔

同案同赔

跟随理赔



同案同赔

重疾险

第八集

01

潜规则：大小公司间的理赔默契

在重疾险领域，保险公司之间的产品条款差异，往往成为理赔时的关键变量。大公司产品定价较高，条款相对宽松；小公司为抢占市场，常通过更严苛的条款换取低价优势。

一位资深核赔师透露：“当客户同时投保大小公司的产品并申请理赔时，若大公司依据其较宽松的条款同意赔付，小公司即使按自身条款未达标准，也会参考大公司的结论给予通融赔付”。

这种“跟随理赔”的模式，在业内被称为“同案同赔”。其本质是保险公司之间形成的一种非正式协作——大公司的理赔结论成为行业事实标准。

背后的逻辑不难理解：一方面可避免因“同案不同赔”引发舆论质疑；另一方面也为重疾患者减少理赔纠纷的痛苦。这本是一条充满温度的人道主义通道。

02

多米诺骨牌

一人索赔，众人跟赔

理赔尺度模糊的疾病类型上

“同案同赔”机制运作最典型的场景，集中*理赔尺度模糊的疾病类型上。例如脑中风后遗症，条款要求“确诊180天后遗留功能障碍”，但功能障碍程度的判定常有弹性。

癌症病理诊断争议

更典型的是癌症病理诊断争议。

部分条款要求“组织病理学检查确诊”，但临床实际可能仅通过影像学和血液检查就启动治疗。此时若有公司率先突破条款限制予以赔付，其他公司便可能跟随。

这种机制的脆弱性在于

一家公司的理赔决定会像多米诺骨牌般引发连锁反应。当大公司出于品牌声誉考虑做出通融赔付时，小公司即使明知条款不支持，也不得不跟进。

03

规则滥用

钻空子的双重投保

潜规则的裂缝始于精算师们未曾预料的操作：部分投保人开始针对性设计“双重投保策略”。

操作模式相当明确

小额投保大公司产品+大额投保小公司产品。大公司产品虽保费中等，但条款宽松、理赔尺度较宽；小公司产品保费低廉，条款严苛但保额可观。

这种组合的“精妙”之处在于

只需确保大公司保单能获赔，即可撬动小公司的高额赔付。由于重疾险是给付型险种，多份保单可叠加理赔，这种策略的收益极为可观。

某保险公司理赔部负责人透露

“曾发现一位客户在五家公司投保重疾险，其中仅一家大公司产品达到理赔标准。凭借该公司的赔付结论，他竟成功撬动其余四家公司的理赔金”。

04

司法转向：法院堵上漏洞

当此类案例频频出现，司法天平开始倾斜。2023年以来，多地法院在判决中明确否定“同案同赔”的合法性。

保险合同的履行必须严格依据条款约定

在一起标志性案例中，法官在判决书中写道：“保险合同的履行必须严格依据条款约定，其他保险人的理赔行为不能作为本案赔付依据”。

该判决彻底否定了跟随理赔的合法性。

规则滥用

法律界人士分析，这一转向直指规则滥用的核心：当“同案同赔”从人道救济机制异化为套利工具，司法必须回归契约精神的本源。

对保险原理的重申

更根本的是，法院的立场变化反映了对保险原理的重申：不同产品的定价基于特定的风险概率测算。

若允许随意突破条款边界，将动摇整个风险池的稳定性。

05

余波：普通消费者成最大输家

潜规则的消亡带来双重冲击

最直接的受害者是真正的边缘案例患者。过去可能通过“同案同赔”获得救济的家庭，如今不得不面对冰冷的条款文字。

更深层的伤害在于行业信任

当大小公司间的默契瓦解，投保人更易陷入“大小公司理赔差异”的焦虑中。数据显示，2024年重疾险理赔纠纷投诉量同比上升37%，其中近半涉及“类似案件不同处理”的争议。

法律转变也暴露了产品设计的深层矛盾

当消费者发现同一疾病名称在不同条款中的定义竟有十几处细微差异时，“重疾险坑太多”的质疑便不绝于耳。

结语







三年前某次行业闭门会议上，一位精算师曾预言：“如果我们继续放任条款竞争与理赔套利之间的失衡，整个重疾险的风险池将面临重构”。当时在座者不以为意，如今预言已成现实。

法院判决改变的不仅是几起案件的理赔结果，更终结了一个依靠非正式规则运转的时代。

当最后一缕“人道主义通融”的光芒从理赔室的窗户隐去，留给行业的考题依然醒目：如何在精算公平与生命尊严之间，重建一条经得起规则检验的通道？

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作者：微信文章