重疾险理赔有多难?

确实是个孩子谥

重疾险是国内受关注度最高的保险产品。
也是“套路”最多的保险产品

消费型还是储蓄型？

单次赔付还是多次赔付？

分组还是不分组？

产品形态眼花缭乱

最关键的“难赔”！

好吧，今天我们就来聊聊这个话题，重疾险理赔难不难？

一、说一下什么是重疾保障

重大疾病叫做危重疾病更准确一些，即危及生命的严重疾病。

保险产品中的重疾定义是有严格规定的。简单来说根据中国保监要求，能冠名重疾产品的保险产品必须按中国保险行业协会与中国医师协会的重疾定义提供这6种保障：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术和终末期肾病这6种核心重疾。

只有保障了这6种核心重疾的产品才能被命名为“XX重大疾病保险”，这6种重疾占一般人群一辈子能患上重疾的80%-85%。

另外，行业重疾定义还规定了另外19种较常见重疾的定义，组成最常见的25种重疾组合，这是目前市面绝大多数重疾产品提供的基本覆盖范围。无论你在国内哪一家保险公司购买了重疾产品，这6种/25种重大疾病的定义都是一模一样的。



很多公司甚至会提供甚至100种重疾的覆盖，这多数是在再保险公司的帮助下进行了一定拓展，但对于99%的国人来说，遇到超过行业25种重疾之外的其他重疾概率实在是微乎其微，保险公司推出这种产品更多是出于增加噱头的意思。

相对于定期寿险或者意外险，重疾险因为发生率相对较高，成本贵，因而保费会比较高。

二、重赔按条款，确诊就赔？



最近有很多小伙伴提出质疑：为什么看重疾险条款，有的疾病要求持续一个症状多少天或者需要符合几个理赔条件才给付，真要满足那么多的条件，人也快要完蛋了，我买重疾险不就是为了确诊后第一时间拿钱看病吗，这样的重疾险买了还有意义吗？

重疾险，顾名思义，得重疾了就赔钱，大家更熟悉的说法是“确诊即赔”。

精算数据显示，除了少儿阶段（高发重疾是脑膜炎、白血病、再生障碍性贫血、失明失聪这几样）和老人阶段（很多时候，老人有可能是死于器官衰竭，不一定满足重大疾病的定义……），中间的40-50年时间里面，癌症+心梗+脑梗三样的理赔基本占了重疾理赔的80%~90%以上，癌症尤其大头，通常能占全部重疾理赔的50%以上（有的公司能到70%甚至80%）。

确诊≠重疾唯一理赔条件

无论哪种保险，都是出险后理赔，但很多人不了解重疾险形态的复杂性， 把“出险”简单理解为“确诊”，造成了越来越多的理解偏颇。

首先，重疾是不是病？

可能大家会觉得问这个问题的人，才是……



但事实上，重大疾病还真不一定都是病。

我们熟知的「中国保险业协会」联合「中国医师协会」统一制定的25种重疾定义中，除了恶性肿瘤是疾病名称以外，重疾的定义还可能是：

意外导致的伤害：比如双目失明、双耳失聪、多个肢体缺失等等；

事后的一种生存状态：比如脑中风就不作为一种疾病去理赔，而是达到脑中风后导致的一系列状态才能理赔。

一些实施的治疗手段：比如冠状动脉搭桥术、重大器官移植术、主动脉手术等等，这些是在患病进行手术之后才能进行理赔。

注意，这不是某些保险公司的暗箱操作，而是行业统一规范，因为重疾险的形态是多样的，界定形式也是多样的，所以疾病确诊并不能作为唯一有效依据。

三、重疾理赔款≠治疗费

所以，如果从看病医疗费的角度来看，重疾险是不是很难派上用场？

确实如此，因为重疾险当时被开发出来的目的，还真不是为了报销医疗费。

我们来看一下重疾险的起源。

  1983年，一位叫Dr. Marius Barnard（马里优斯.巴纳德）的心脏外科医生发现，虽然他尽力实施手术，挽救了病人的生命，但是大病过后，许多家庭出现经济问题陷入贫困。尤其是他的一位女性患者，成功做完手术后，为了给孩子赚生活费、汽油费，房租还有教育金，她拖着病体继续从事艰苦的工作，结果重疾复发，不幸离世。

于是他发起成立了世界上第一款重大疾病保险应运而生，为投保人在患病后提供经济上的保障：既是短则一年、长则数年的治疗和看护费用，也是为了在生病后，房贷依然能按月还上，孩子可以继续上学，自己可以安心休养病情。

而大家熟知的重疾险是拿钱治病的说法，其实指的是它的赔付方式是定额给付型，与报销给付型相区别。后者出险后需要自己先掏腰包进行垫付，治疗完再凭发票等相关资料找保险公司报销，而前者是确定出险后按照合同约定，把理赔款一次性打给你，有点像一锤子买卖，所以总结为“拿钱看病”也不无道理。

四、是否存在买了重疾险但是最后保险公司不赔的情况？

这种担心我能理解，毕竟目前保险业因为各种销售端问题产生了很多误导。

其实现在保险公司的主要利润来源都来自于投资收益了，保险公司“故意”少赔一百单可能比把收益率做上去0.01%都不如。冒着被上访、拉横幅、涂鸦、责骂、殴打、砸营业部等等风险，保险公司就为了省那么点钱，有必要么？

而且现在一个风险管理良好的保险公司都会为自己的承保风险进行周全的再保险安排，很多时候理赔的大头是背后的再保险公司兜底，又不是保险公司掏钱，为了更好的知名度，我还乐意赔呢。

现在的市场竞争下，有谁会不爱惜自已的羽毛呢？

所以要和各位朋友认真的说：

只要符合保险条款中保险事故定义的理赔，无论你买的是大公司还是小公司的保单，除非发生像投保时故意隐瞒既往严重病史的情况，保险公司一定会理赔，概无例外。

各地保监局也会提供消费者保护机制，你们可以上保监会官网查找您居住所在地保监局的联系方式，在有纠纷的时候，这个是比直接找保险公司客服更管用的方法。

还有请注意我反复强调理赔的基础是必须要符合行业标准的重疾定义以及保险条款的定义（针对25种重疾以外的疾病）。如果没达到标准，保险公司是不可能赔的。

因为一分钱一分货，如果连“程度很轻的重疾”都要赔，重疾产品的价格就会非常高了。

为了进一步说明，我来说一个常见的误区：绝大多数重疾保险是不保障原位癌的。这在重疾标准定义里已经详细指出了。原位癌虽然带个癌字，但多数可以治好，严格意义不属于恶性肿瘤，不能威胁人的生命，治疗成本也在大多数人接受范围内。

从成本考虑，一般重疾险是不包括这个责任的，但有些保险公司的有些产品也会把原位癌等“轻度重大疾病”加到保险责任里作为市场细分，保费自然会贵相应提高。

索赔“不符合保险条款定义”是保险公司最经常做出的拒赔理由，也正是这种“拒赔”经常莫名造成保险公司故意不赔的形象。

很多人觉得诸如重大疾病保险中的定义实在“繁琐冗长”，但是正是因为“繁琐冗长”，才能保证疾病的可量化性，精算才能在实务中进行鉴定操作，进一步统计出发生率进行保险产品的定价。

像重大疾病中的最基本的25-28种重疾的定义是由中国保险行业协会和中国医师协会联合制定发布的，并不是某家保险公司随随便便说了算的。

五、目前解决的办法有2种：

1、附加轻症、中症

2、搭配医疗险

很多小伙伴表示，道理我也都懂，但是我就是不想在疾病面前那么被动，万一确诊了个重疾病种又达不到理赔条件，不做手术又不能理赔，不理赔又没钱去治疗，精神和经济压力也挺大的，怎么办呢？

1、现在也有一个两全其美的办法，就是可以通过增加轻症保障、中症保障的方式，降低理赔门槛。目前很多重疾险产品都含有轻症、中症保险责任，按照重疾保额的30%-60%赔付

轻症名字里有个轻字，但实际上还挺严重的，只是此时还达不到保监会规定的重疾标准，比如，轻症中的极早期恶性肿瘤或恶性病变、轻微脑中风、冠状动脉介入手术、不典型的急性心肌梗塞，就对应了重疾种类中高发的恶性肿瘤、心脏病、脑中风。

有些重疾要求较为严苛，

比如“冠状动脉搭桥术（要求开胸）”要求必须进行开胸手术，

而目前的实际治疗中，大多数时候会选择微创介入而不会开胸，

在轻中症中，往往会有“微创冠状动脉搭桥术”和“微创冠状动脉介入术”与之对应，

即便没达到重疾标准，只要达到了轻中症的标注那，那就可以按轻中症的比例赔，而且重疾保障还在，

这大大提高了重疾险的实用性。

有了轻、中症保障，那么在重疾发生的早期，就可以获得额外的一笔约为重疾额度的30%到60%的补偿款，在疾病发现早期，就可以通过先进的医疗技术手段治疗并妥善休养，把重疾威胁扼杀在摇篮里。

ps 轻症保额一般不占用重疾的保额，如果一款产品赔了轻症就重症保额减少，可以直接拉黑。

2、搭配购买医疗险与重疾险，增加保障范围。

医疗险可以粗略的分为门诊责任和住院责任，含疾病门诊责任的医疗险较贵，所以大家通常说的是住院医疗险。此类保险可以理解为“按比例实报实销”。

如果得了甲状腺结节、子宫肌瘤、慢性肺炎、腰椎间盘突出这些均不属于重大疾病但需要住院甚至手术治疗的疾病，产生的住院费用经过社保报销后，可以由医疗险来报销。

此外还有意外医疗，也应当适当买点，以报销意外伤害产生的费用。

综上，虽然重疾险确实不是大家常规理解的“确诊即赔”，但是其定额给付的特点，收入补偿的功能，对于大病过后的家庭来说，依然是非常非常关键且无法替代的。

而且随着保险产品的创新和升级，轻症和中症保障的加入，重疾险的产品形态也变得越来越人性化，对于保民来说，百利之事，无须担心。

六、重疾险应该买多少保额？

无论购买哪种保险和购买多少保额都需要根据自身条件量力而行，因为保险不是免费，是要花钱的。

至于像每年应该花多少钱在保险上的问题，由于每个人的风险偏好都不同，实在无法做出个定量标准。

但从充分保障角度，根据医学专家的建议和理赔经验，建议重疾保额最好能在50万元人民币以上，因为一般重疾治疗整体费用大致在30万-50万左右（我们的医学专家说的很直接：50万都治不好，人多数也快完蛋了，不要再浪费钱了）。

如果经济条件比较宽裕，可以买更高的保额，比如到100万，这样对患病期间的个人和家庭生活水平也能有一定的补贴或者能够承担最新但昂贵的试验疗法（比如患病的父亲仍然能资助孩子上各种补习班，比如尝试最新的免疫疗法治疗癌症）

关于重疾的话题还很长，以后再说，晚安。



               
作者：险话闲说