意外险项下的赔偿款,能否在雇主责任险项下的赔付中予以折抵?

十二音阶囤

【基本案情】

2022年6月，甲公司向保险公司投保雇主责任险和团体意外险，保单载明的信息包括：保险方案......岗位名称：电气设备安装工，职业类别：四类职业，每人死亡伤残赔偿限额：80万，每人医疗费用赔偿限额：8万元。

雇主责任险保单特别约定：出险时，若被保险人雇员实际职业类别高于保单人员清单列明职业类别，保险人不承担保险责任。本保单所承保伤残事故，各级伤残赔付比例以特约为准：理赔伤残或死亡案件时，须提供由被保险人所在地人力资源和社会保障局出具认定工伤决定书及被保险人所在地劳动能力鉴定委员会劳动能力鉴定结论通知书，如无法出具工伤认定书的情况，经保险人同意可前往保险人指定的司法鉴定机构进行伤残等级鉴定，伤残等级鉴定标准适用《人体损伤致残程度分级》标准......

保单共7页，其中4页涉及特别约定，特别约定条款共24条，全部内容均标黑标粗。

雇主责任险保险条款约定在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险合同所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合《工伤保险条例》第14条、15条规定可以认定为工伤的，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿......（二）伤残赔偿金，依据伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，按每人死亡伤残赔偿限额及本条款附录约定的伤残等级赔偿限额比例表规定的比例计算伤残赔偿金额......。该保险条款附表《伤残等级赔偿限额比例表》载明七级伤残赔偿比例为15%。

2023年3月9日，被保险人的雇员A在进行切割作业时梯子滑倒导致腹部摔在梯子上受伤，于2023年3月19日住院治疗，被诊断为：创伤性脾破裂，腹腔积液，胰尾损失，失血性休克，共计住院15.5天。

2023年6月2日，A收到工伤认定决定书，认定A于2023年3月9日受到的事故伤害为工伤；2023年8月16日，A收到鉴定结论书，载明根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，A目前的伤残情况，鉴定结论为因工致残程度七级。

2024年2月5日的调解书载明，甲公司于2024年2月9日前向A支付35万元，双方再无其他争议。

甲公司险该保险公司申请理赔，保险公司以事故发生时A从事的职业与投保的职业类别不符为由拒赔。甲公司向法院提起诉讼。

审理中查明就案涉事故，甲公司确认已收到保险公司在意外伤害保险责任范围内的赔偿款101300元，包括意外住院津贴1300元，意外住院及门急诊2万元，伤残保险金8万元。

【争议焦点】

意外险项下的赔偿款，能否在雇主责任险项下的赔付中予以折抵？

【裁判要旨】

一审法院：对于保险公司提出的案涉事故发生时A从事的职业与投保的职业类别不符而拒赔的抗辩意见，根据保险公司提供的调查报告，A所从事的工作为杂工、做打螺丝等工作，且无任何证据证明案涉事故涉及高处作业，因此A所从事之工作的职业风险程度并未高于其投保的职业类别，保险公司的拒赔理由不成立；

关于伤残赔偿金，案涉保单明确约定伤残等级标准认定首选工伤认定书、劳动能力鉴定结论，如无法出具工伤认定书，才适用《人体损伤致残程度分级》标准，根据《工伤认定决定书》和《鉴定结论书》能够证明A伤残等级为7级，保险公司提出的A的伤残等级为8级缺乏依据。

关于赔付比例，甲公司主张按《人身保险伤残评定标准》规定的40%计算，保险公司主张按照保险合同条款内容以15%计算，根据2013年6月8日发布的《人身保险伤残评定标准》，明确了自2014年1月1日起，保险公司新签发的保单应按照要求使用《人身保险伤残评定标准》，根据该标准，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例为100%至10%，七级伤残保险金给付比例为40%。保险公司主张的15%赔付比例仅载于案涉保险合同条款之附表，而保险公司并未提供任何证据证明其曾向甲公司交付过案涉保险合同条款及附表，故对保险公司的抗辩理由不予采信。

关于雇主责任险的赔付是否应扣除已获赔的意外险赔付金额，根据调解书，甲公司对A的赔偿金额为35万元，且已从团体意外险中获赔101300元，基于此，保险公司的赔付金额为248700元（350000元-101300）。

二审法院：一审法院认定雇主责任险项下产生损失共计395374元（含医疗费58824.59元），双方均无异议，本院予以确认，但一审法院将甲公司支付给A的35万元作为雇主责任险赔偿上限存在不当，理由如下：1）调解书加载A提起的仲裁申请未包括已实际发生的医疗费；2）保险公司未提交证据证明甲公司向A支付的35万元调解款中包含医疗费58824.59元。故此，案涉事故雇主责任险赔偿不受限于35万元，而应以395374.59元作为计算基数。

关于意外险项下的保险赔偿金是否应在雇主责任险项下的赔偿款中予以扣除？

雇主责任险与团体意外险的被保险人及保险标的不同，雇主责任险的被保险人是甲公司，保险标的是甲公司承担雇主责任后产生的财产损失；团体意外险的被保险人是A，保险标的是A的生命及身体。雇主责任险属于财产险，被保险人获赔的保险金不超过保险事故导致的财产损失金额，团体意外险属于人身保险，不适用财产保险的上述规则。

现有证据可以证明A将其团体意外险项下保险金请求权无偿转让给甲公司，故一审法院在计算甲公司应获赔之雇主责任险项下保险金时，将甲公司受让的团体意外险项下获赔保险金全部予以折抵，存在不当。当然，当上述两份保险的保险金请求权为同一人时，在计算最终可得保险金额时仍应秉持费用性保险金不可重复受偿得基本原则，因扣除甲公司同意抵扣的团体意外险项下意外住院津贴1300元及意外住院及门急诊赔付金额2万元后，甲公司在雇主责任险及团体意外险项下可获赔之保险金中不存在重复的费用性保险金，故本院经折抵最终认定保险公司在雇主责任险项下应支付的保险金为374074.59元。

【律师解读】

本案雇主责任险的赔付争议较多，包括事故发生时A从事的职业与投保的职业类别不符能否获赔，伤残等级及赔付比例，雇主责任险的赔偿限额和意外险项下的赔付能否在雇主责任险项下的赔付中予以折抵等问题。

一审、二审法院在雇主责任险赔偿限额的认定及意外险项下的赔款能否在雇主责任险项下的赔付中予以折抵等问题上观点不同，本律师认可二审法院的观点。

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赵玉杰律师，律师从业10年＋，专注保险理赔，代理过大量保险拒赔案件，涉及的险种包括但不限于：医疗险、重疾险、寿险、意外险、年金险、各种责任险等，致力于维护保险消费者的合法权益。

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