DRG时代,百万医疗依然可以救你的命

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文丨一小碗可乐

图丨CarvalhoLaura

写在前面：

DRG施行后，保险圈里盛行一个观点：

百万医疗没用了。

有人说，医院都在控制成本，不会给你开自费药，

百万医疗的1万免赔额卡在那里，买了也赔不到；

也有人说，百万医疗的外购药限制太多，

又是处方又是清单，还只能癌症才能用；

但我必须告诉你，百万医疗依然有用，

即使在DRG时代，它仍然是许多家庭托底的选择。

01

DRG下确实对百万医疗有直接冲击

百万医疗最核心的弱点是有1万的免赔额，

我们去医院看病，医保报销后自己掏的钱要大于1万才能赔到。

DRG改革之前，

医生会根据治疗效果和患者意愿开一些自费药、进口药，

医院会为了多赚点钱，多开几项检查，对患者轻微过度医疗，

所以住个院，自费的部分很容易就能超过1万。

而改革之后，

医院开始极致压缩成本，减少非必要检查，缩短住院天数，

甚至一刀切只用集采的药，想要原研药？进口药？

统一回复：没有。

有人反映医院连阿莫西林和三九感冒灵都不开，

在这种背景下，很多患者自费的部分会减少很多，

难以突破百万医疗都有的1万免赔额。

如果患者病情比较严重，或者并发症比较多，

还会面临被“赶出医院”的可能。

被医院推出门的“赔钱病人”——DRG改革带来了什么？

没办法，

住院时间长了，医院的成本就会超出DRG的约定，

只能通过让患者转院，费用分摊来解决。

但百万医疗是按单次住院来报销的，

费用全被分摊了，岂不是更达不到免赔额了。

买了，病了，赔不到，这是老百姓最难接受的。

退一步讲，即使医院同意患者用原研药，自费药，

为了不影响自己的指标，也会让患者去医院外面的药房自己买，就是俗称的“外购药”。

但很多百万医疗对外购药的报销限制很严格，

又是要医生的处方，又是限定药品的清单，又是仅限癌症，最后来个限额，好像生怕你用得上似的。

这么看，百万医疗的保障效果确实被削弱了不少。



02

百万医疗仍然还有剩余价值

尽管DRG带来的影响很大，

但百万医疗的核心价值仍然在：

对于大额的医疗费，像癌症，器官移植等（CAR-T疗法，质子重离子），

百万医疗在扣除1万免赔后，剩余的部分依然可以100%覆盖。

只要住院了，花钱了，超过免赔额了，

百万医疗就赔你。

而且，即使在DRG的约束下，

依然会有自费药在临床上不得不使用——

因为没有可替代性。

比如用于治疗肺癌、胃癌、肝癌等10多种癌症的pd-1抑制剂：

K药（帕博利珠单抗 Keytruda），

以及O药（纳武利尤单抗 Opdivo），

两者都未进医保，纯自费。

默沙东2024年在中国的销售额高达53.94亿美元，其中可能40%都来自自己研发的K药（帕博利珠单抗 Keytruda）。

而大部分百万医疗的特药清单里，

都已经包含了这款药品，

如果没有百万医疗，一年十几万都要自己掏钱。

更不要提120万一针的CAR-T疗法，

（复星凯特的阿基仑赛注射液、药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液等）

如果没有百万医疗，

很多老百姓就会寻求其他治疗方式，

但治疗效果只会更差。

图：目前部分未进医保的抗癌药价格



03

怎么选择百万医疗？

必须有：

1. 特定药品费用（抗癌药）责任

car-t种类越多越好，但一般也就3种。

2.保证续保20年

买保险，生了病，赔了钱，但第二年不给你买了，

保证续保就是防止这种情况发生的，

所以，尽量不买1年期产品。

3.特殊门诊

包括尿毒症患者需要每周都去做的肾透析，

进入稳定期的癌症治疗，

器官移植后的抗排异治疗，

这三种都需要长期治疗、费用又高，

普通家庭根本扛不住。

最好有：

1. 外购药品、医疗器械费用责任

含一般疾病的外购药报销，

不再局限于癌症才能报销外购药。

2. 0免赔责任

直接打破传统百万医疗1万免赔额的设定，

花不到1万也能报销。

3.重疾关爱金

得了重疾直接给一笔钱，一般都是1万块，

钱不多，但这相当于得了重疾就成了0免赔了。

4.特需医疗

可以去特需部治疗，就医体验大大提升，

有些百万医疗会限制疾病种类。

5.增值服务

重疾绿通、费用垫付、重疾专家预约、特药服务，

这些都是关键时刻能救命的服务，

除此之外还有很多人性化的增值服务也值得考虑。

推荐两个产品吧

太平洋健康的蓝医保·好医好药版

人保寿险的金医保3号

（必须有的全都有，最好有的大部分都有）



写在最后：

有很多同行对百万医疗不屑一顾，

也许是出于对百万医疗保障力度的不满意，

也许是由于付出的时间成本和回报完全不成比例，

也许是她们在主动筛选“更值得服务”的客群。

我坚持做保险，是我认为所有人都应该好好利用保险这个工具，
无关她的身份，她的收入，她的阶级。

找我买保险的人，

年薪几万的有，年薪百万的也有，

都会在我这里学会怎样使用保险，并因此受益。

这是我的初心，

我不想因为佣金而丢掉它。

至此

愿我的文字能像深夜的一盏小小的灯

哪怕只为你照亮一小段路



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