【理赔案例005】意外险:差点被拒赔

十二音阶囤

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栗子说
案子很小，赔付金额也就90多，但遇到了拒赔。

一个懂保险、懂理赔的保险顾问真的很重要。

还有孩子的意外险，建议人手一份！！！




理赔概况

报案时间：2025年4月10日，拒赔；4月11日栗子重新报案

结案时间：2025年4月12日

理赔时效：1天

理赔服务客户满意度：非常满意

产品：平安小玩童6号少儿意外险


出险原因及理赔金额



出险原因：桡骨头半脱位

就医时间：2025年4月9日在家玩耍时右手脱臼，上肢活动障碍，不能抬举，到南京儿童医院就诊。

本次总花销：145元

社保统筹：55元

自费：90元

商业保险公司赔付：90元


产品承保信息

承保公司：平安财险

产品：平安小玩童6号少儿意外险

保费：102元

免赔额：0元，100%赔付


理赔经过

2025年4月9日，小客户在家玩耍的时候，右手脱臼了，到南京儿童医院就诊。

4月10日，客户按要求提交了理赔材料，结果被理赔员电话告知，不能赔，因为是半脱臼不是全脱臼。



随后栗子添加了理赔员的微信进行沟通，明确客户被拒赔的理由是因为不符合附加条款里的意外骨折或关节脱位责任，但意外医疗的费用是符合理赔条款的，所以给到的拒赔理由不成立。





4月11日重新提交理赔材料。

4月12日理赔款到账，共90元。

其实这个案例涉及到的理赔金额很小，如果客户没有保险顾问，可能就这么算了。但如果金额是900、9000、90000……甚至更多呢？

现在互联网很发达，大家可以在很多渠道买到保险产品，但同样的产品，遇到理赔可能差别很大。一个专业、懂理赔的保险顾问是真的可以帮到客户很多的。

我们有同事协助客户梳理案件，追回6万的重疾理赔款以及后续24万左右的保费；有同事帮客户梳理保单，帮客户追回30万的重疾理赔款；……

不论金额大小，体现的是专业和职业良知，希望大家身边都有一个有职业良知且专业的保险顾问。

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作者：微信文章