百万医疗 - 保险中的渣男 - 关键时刻靠不住

敢想敢做敢拼

说到近年最火的保险产品，那非百万医疗莫属。

一时间铺天盖地随处可见的线上广告和公众号文章，使得百万医疗迅速成为投保人群最关注和投保率最高的保险产品，没有之一。



那百万医疗真有那么好吗？

关键字：便宜，保额高（百万保额），不限社保用药，不限治疗手段

生老病死，如今大家最担心的事莫过于就在眼前的一个病字，《流感下的北京中年》和《罗一笑你给我站住》这些爆款文使得这个话题迅速发酵。

而号称可涵盖所有医疗费用的百万医疗保险一时间炙手可热。

只需要一顿饭钱，就可以享受到1年300-600万的高额医疗保障，无论社保内外全都保，立马能解决这道人生难题。

试问谁又能不动心呢？

这已经不能用便宜来形容了，简直是白菜价！太值了。

谁都喜欢性价比高的东西，何况是我们中国人，而受骗最多的往往是追求性价比中的一部分人，说白了就是贪便宜。

追求性价比有错吗？

没错。但消费者踩坑的最根本原因，在于信息不对称。

即便是如今的互联网，在什么都能查到的前提下，很多客户依旧踩坑，哪怕你花了时间去学习研究。但保险软文实在是太多了，写这些产品评测或推广的部分人可能连保险从业人员都不是。

网上都是保险专家和老师，客户稀里糊涂就跟着买了，真到出险理赔时，保险公司有2个不赔：这也不赔，那也不赔。

于是乎得出一个结论，保险都是骗人的。

中国有句话，叫便宜没好货。

有些类型的保险产品的确是越便宜越好，比如定期寿险。

但有些保险产品却未必是越便宜越好，反而越便宜坑越多，其中最有代表性的产品就是医疗险。



就让我细数百万医疗路上大家会碰到的那些坑，让大家涨涨见识。坑见得多了，自然就会填了。







坑1:免赔额

几乎所有的百万医疗险都有一个致命缺点，或者说是最大的坑，那就是1万免赔额。



什么叫免赔额？



我们用事实说话，我找了最近两年经手的一些住院理赔函件，让大家看看一般住院到底会花多少钱，大家只需要看2个金额，发票金额和社保支付额。













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1万免赔额，却阻挡了90%以上的理赔

实际理赔金额=发票总金额-社保支付金额-免赔额
可以看到，每次住院费用的大头，国家的社保统筹都帮我们支付掉了，剩下我们个人承担的住院费用没有一次是超过1万的。
也就是说，每个人至少要住院2-3次以上，才能勉强抵消1万元的免赔额，之后所产生的住院费用要再次去掉社保统筹后才能够报销。
这个免赔额只针对普通住院，如果是重疾住院，比如最高发的各种癌症导致的住院，住院前7天出院后30天内的门诊以及后续放化疗费用，那就没有免赔额。
所以，社保的作用无可替代，如果你是自由职业，哪怕自己交金也得补上。
如果有保险销售为了让你买商业保险而放弃社保，请直接拉黑！





坑2:健康告知

很多人认为保险公司理赔很难，但事实是否如此？

明亚保险经纪对于去年医疗险的实际理赔统计数据如下：



可以看到，在有专业保险经纪人的指导下，95%的理赔都是可以正常获赔的，而5%的拒赔原因是因为既往症，健康告知，先天性疾病，除外责任，在非约定医院就医，超保额，不在保险责任范围内以及医疗滥用等多种原因。

除去健康告知外，剩下的都是合同中本身就约定了不理赔的，所以其实撇开这些本身就不能理赔的因素，明亚医疗险的有效理赔率其实应该在98%以上。
但如果没有专业保险经纪人的指导，百万医疗险拒赔的最大罪魁祸首就是没有如实告知。



翻译成白话文：

1，30日内发生理赔，但被保险公司发现故意或重大过失没有告知一些健康问题的，且这些问题会使得保险公司拒保或加费的，保险公司有权解除合同，保费都不退。

2，30天后发生以上问题的，保险公司可以拒赔，但不能解除合同，和告知无关的病住院还是可以赔的。

3，如果客户是真的忘记告知了一些问题，且对理赔有直接关联的，保险公司可以拒赔，但必须退保费。

你还准备隐瞒吗？

那该怎么告知？面对眼花缭乱，众多专业名词又不了解的健康问卷，消费者直接懵圈：













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有些消费者压根看都不看就全部选否，如果本身就有体检异常或就医记录等病史，未来理赔妥妥的拒赔。

对于我们保险经纪人而言，健康告知都是一件非常细致且麻烦的专业性工作，何况是萌新消费者。

健康告知绝对是门技术活，好不容易爬出免赔额这个坑，剩下的一大半消费者又都被掉在这个坑里了。

何况医疗险才卖了4年，大部分人都还没理赔，而健康告知等于是一个已经埋好了的不定时炸弹，未来可能随时炸雷。
到了那时，保险行业好不容易积累起来的口碑可能会瞬间崩塌，保险的公信力将被质疑，而保险营销员们则会被推向风口浪尖。

一定要如实告知：

专业的事还是请委托给专业的人。

投保保险，尤其是医疗险，请务必主动咨询专业的保险经纪人，准备好自己最近一次的体检报告，病史资料，以及询问家中老人是否用你的医保卡病历本看过病开过药。
从事保险行业最重要的其实是道德品质，专业这东西可以培养，但人品可不是短时间能形成和改变的。
想想看各行各业出的那点破事吧，都是最清楚游戏规则最专业的那批人钻空子打擦边球搞出来的 。

这几年很流行拿2年不可抗辩条款来说事，条款是好条款，的确是用来保护消费者的，但同样也被很多销售误导夸大。碰到这种情况，可以多咨询几个人，如果答案不同，你懂的。



补充一句哦，医疗险不适用2年不可抗辩条款，只有重疾险和寿险才适用。



坑3:保证续保

医疗险最不稳定的因素就是续保问题：

就目前而言国内保证续保最久的百万医疗产品为6年，大多数仍然是1年期产品。所以很多消费者非常关注产品的稳定性，是否能够长期续保，会不会因为健康状况变化或理赔情况不让续保或加费。

根据银保监《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知（征求意见稿）》规定：保险公司不得在短期健康险的宣传材料与保险条款中采用“连续投保”“自动续保”“承诺续保”等易于长期健康险混淆的产品。



保证续保意味着不管产品是否下架、停售，其费率不变，且不会因为客户的健康状况变化或理赔情况使得保险责任和责任免除范围都不变，并要继续保证给有需求投保人续保，这和“连续续保”“承诺续保”等表述都不同。

单单一个续保条款就可以五花八门，给大家看下3家公司的续保条款：









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哪家续保条款是最好的呢？按顺序从好到差，第一家最好。

如果我们选择了第三家公司的条款，一旦发生理赔，保险公司如果不在乎声誉，理论上是有权利拒绝客户续保的。比如前段时间上新闻的某邦，不过最后因为上了新闻，最后还是给客户续保了。

保证续保：

选择不会因为被保险人健康状况或历史理赔情况而拒绝的条款即可

由于保证续保的问题，保监会已在要求保险公司开发一些长期的医疗险产品。
赶紧看看你合同中的保证续保怎么描述的，有没有被坑？



坑4:院外购药

很多患者都会疑惑，为什么住院了医生总是要求病人去外面买药？因为医生不得不想方设法去计算住院费用，药占比，检查比，这还不够，还要学会用便宜的药去治疑难杂症。



各位看到这张图有没有被震惊到？

说实话我第一次看到这张图时和周杰伦看到潘玮柏官宣时一样“爆了粗口”。社保用药竟然在药监局公示药品中的17万种药品中只占0.4%，才640种。

举个例子：假如A患者住院期间花了六千块，医院给A患者的住院费用分为三个等级。第一个等级是八千，第二个等级是两万七，第三个等级是五万。如果A花了六千，那么医保办会给医院打八千，那多的两千就是多给的。但如果A患者在住院期间花了一万五，因为没到两万七，所以按照第一个等级来执行医疗费用，医保办也只给医院打八千。如此以来，医院就要赔七千。

现在知道为什么医生不得不开院外药了吧？
那百万医疗可以报销吗？很遗憾，大多数的百万医疗都是拒赔的，目前只有2～3家暂时还可以（不写入条款）。





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最好选择涵盖院外购药的产品

如果比较担心院外购药的问题，就现有的百万医疗产品而言，目前没有特别好的选择。涵盖院外购药的有免赔额，没有免赔额的却不涵盖院外购药。所以如果要想兼顾这两点，要么狠狠心升个舱，选择更好一些的中端医疗险，要么加点钱另外多买一份特药保险。

但考虑到社保受政策影响比较大，未来如改变，不排除保险公司可能会调整外购药政策，不确定性比较大。

比如案例中的复星联合原先是涵盖院外购药的，但去年却发生多起高额院外购药骗保事件，使得保险公司为了防范道德风险而不再扩展院外药责任。



坑5:免责条款

每家公司在产品介绍页面都会告诉你这个也赔，那个也赔，给大家的感觉就是什么都能赔，但没有一款产品会主动告诉你什么不赔。

那就我来吧～
所有的产品在合同条款中都可以找到免责条款，也就是保险公司会列明不赔的各种情况，我给大家举例几种情况：



投保前就已经有的病，统称为既往症，这些原因导致的住院费用，保险公司是不赔的。



遗传性疾病等导致的住院，保险公司是不赔的，原因同既往症。



以上情况如果发生车祸所产生的住院费用，保险公司是拒赔的，酒驾我是举完全赞成的，不然有些人更加有恃无恐。无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证件的机动车，这个就是法律法规层面了，大家还是要遵纪守法。



这个一直会有人来问，百万医疗对于怀孕分娩方面的费用都是免责的。但有一种商业保险可以报销这些费用，含生育责任的高端医疗保险。



这个比较好理解，别乱嗑药。有些人没去医院看病自己买点药想对付了，结果反而加重病情导致住院，拒赔。



器官本身的费用和获取器官过程中的费用，拒赔。
比如一个客户尿毒症，需要换肾，由于器官本身没有发票，费用也不会体现在住院费用清单内，包括别人捐赠器官的这个手术费用，都无法理赔报销。

但之后移植这个肾脏所产生的手术，住院以及抗排异药物费用，都可以报销。

那一个肾脏多少钱呢？30万～60万不等，供不应求。



器官不是排队等捐赠的吗？怎么会还要钱的？
要知道最紧张时有2000多人在同一个医院排队等肾脏移植，器官的稀缺性是关键，如果你想比别人先做手术，就得私底下花钱买。
很现实的告诉大家，未来谁有钱，谁就可以活得更久。



大多数百万医疗对于耐用器材的购买和租赁费用都是免责的，不赔，这点需要注意。



比如从南京医院转院到上海，救护车费至少几千，这个费用是不能报销的，仅限同城市运送。



中草药和膏方等中药都是免责的，百万医疗不赔，只有高端医疗可以涵盖中药，但也都有限额。因为从西医角度上来说，中药更偏向于调理而非治疗。



曾经也碰到过有人咨询，激光手术保险是否能报销，矫正视力这块百万医疗都不报销的哦。



如果旅游行程中有以上高危运动的话，一定要提前投保承保以上风险运动的境内外旅行险，不然百万医疗也是不理赔的哦。



你品，你细品，所以如果你所从事的职业比较特殊，找找看免责里有没有这条。

要想不被坑，学会看条款

保险所有的坑其实都已经写在条款里了，以上免责只是部分

看条款很多时候比看攻略有用



坑6:投保须知

很多人都会忽略投保须知，医疗险除了健康告知和免责外，还有很多别的细节要求或注意点：



比如百万医疗的等待期是30天，所以投保后的30天内尽量不要去看病或体检，No 作 No Die



对于职业类别的要求，大多数医疗险可接受投保的职业等级为1-4类，5-7类职业是无法投保的，如果投保了怎么办呢？就和我前面说过的如实告知一样，就看保险公司和法院判定是无意还是故意了。



有些公司投保需要满足在中国境内居住满181天或三分之二的时间，不然无法投保，这个其实是主要针对现在疫情的，放在平时实操有难度。



有些公司的百万医疗，外籍人士是无法投保的



以上几个冷门知识你知道几个？



坑7:理赔

买对产品很重要，但是能赔到更重要，不然白搭。
随着互联网的飞速发展，越来越多的保险公司开始支持线上理赔，方便了客户的同时，也简化便捷了自己所需要提供的服务。

现在大多数公司的百万医疗理赔还是比较方便的，但作为不具备理赔知识的消费者而言，对他们而言仍然是件麻烦事。

如果你是在第三方平台投保且没有专属服务人员，那就有点头疼了，所有你只能靠自己，谁让百万医疗便宜呢？



是不是有点头大？也有简单的



但如果你有相应的保险经纪人服务，那就更轻松了，保险经纪人可以一站式的协助你办理理赔，你就再也不用操心该如何申请理赔了。

最最关键的是一旦出险理赔纠纷，在保险公司面前大多数老实的消费者就成了待宰羔羊，被保险公司随意拿捏。指望平台维权？想太多了。





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这时经纪人的作用就体现出来了，一个专业的保险经纪人相当于半个保险类法律顾问，可以帮客户争取到应有的利益，关键所有服务还是免费的。



2020年上半年，明亚经纪人帮客户理赔的医疗险大数据：



都说保险买起来容易，理赔难，对外行来说，这话基本没错。
但如果你能完美避开上面所有的坑，或找一个靠谱的经纪人投保，那理赔还真的是so easy。



写在最后

即使前面我写了那么多百万医疗的“坑”

但百万医疗仍然凭借着其超低廉的价格和全面的特定保障不失为一款极其优秀的保险产品。

但一分价钱一分货，大家对于百万医疗的期望实在是太高了点

所以期望保险公司在现有价格基础上去提升保障内容，填平上面的这些坑是不现实的。

消费者在更深入的了解并体验医疗险服务的同时，慢慢接受并认可保险的高杠杆足偶用，这才是我们推广百万医疗险的初衷。

我认为每个人都需要一份医疗险，如果预算够，那么可以增加点保费选择保障内容更好，坑较少的中端医疗险。

如果预算有限，那不用再犹豫或质疑了，百万医疗险一定是不二之选，但前提是尽量避免踩到那几个关键的坑。

愿所有的人都能拥有一份适合自己的医疗险，当疾病或重疾来临时，能有尊严且勇敢的对它说：



end

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明亚资深保险经纪人（连续3年全球MDRT会员）2020年明亚保险经纪COT会员（3倍MDRT）全球寿险业IQA铂金奖获得者

金融从业15年，
AFP国际注册理财师，证券，基金，保险经纪人等从业资格。
一心保险事务所创始人喜马拉雅电台 “每天保险五分钟” 创始人知识星球：明亚一心团队笔记
明亚保险经纪资深销售经理明亚保险经纪资深合伙人明亚保险经纪名人堂会员明亚保险经纪上分2017年个人业绩前五明亚保险经纪上分2018年个人业绩冠军
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作者：一心财富工作室