重疾险,真的确诊即赔吗?

永远就三年疗

Hi,大家好，这是安琪的第22篇分享

有些时候，我们在解释“医疗险和重疾险的赔付区别”时，可能会说：“重疾险是确诊即赔的，赔付一笔现金；而医疗险是补偿性质，按照医疗费用实报实销。”

但准确来说，重疾并不是确诊即赔的，这里的“确诊”，指的是“达到理赔标准”，是否达到理赔标准全部需要遵照保险条款规定。



今天，安琪就来谈谈重疾险到底是怎么赔的，先来看2个案例：

案例1：

38岁的万先生被诊断为主动脉肿瘤，医生建议立即手术。万先生去保险公司申请理赔，结果保险公司表示“需要经过规定的手术”，才可以理赔。

案例2：

于先生因意外引起脑重要部位损伤，确诊后，保险公司却提出需要等待180天后，看看有没有后遗症再决定是否赔偿。





这2个案例中的疾病都属于重大疾病，也是保险合同中列明的，但保险公司都以未满足合同约定的赔偿条件为由拒赔。

因此，很多事件当事人觉得十分愤懑，明明说好的“确诊即赔”呢？

相信，如果是你，你也会炸，可能还会破口大骂保险都是骗人的。



重疾理赔条件



在《了解重疾险|重疾险的诞生》中，安琪介绍过，2007年保险行业协会和中国医师协会统一制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。

现在，无论我们买的是哪家公司产品，无论是80种重疾，还是100种重疾，前面25种病种定义都是相同的。

而我们很多人得这些重疾的几率很高，这25种重疾已经占到了所有重疾险理赔的95%左右，可以说是重疾险的核心。

现在我们先来对这25种重疾分个类：



这25种重疾，并不完全是普通意义上的疾病，有伤残，甚至还有手术。

因此，真正确诊即赔的重疾很少，很多重疾要病到一定程度，甚至是进行了某项手术后，保险公司才会理赔。

25种重疾的理赔条件是与其种类相匹配的。据此，重疾险的赔付条件分三种类型：

1、确诊即赔

2、实施了约定的手术

3、达到疾病约定的状态

那么，上述25种重疾的理赔条件分别是什么呢？

不同疾病具体理赔条件可以看下图：



这里我们举几个例子，方便大家直观了解。

01

确诊即赔

以恶性肿瘤为例

（PS.少儿重疾中发病率最高的白血病属于恶性肿瘤。）

恶性肿瘤：

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内：

（1）原位癌；

（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（3）相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（注）；

（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

需要注意的是，它必须是经病理学检查结果明确诊断，且不属于已列出的非该项疾病责任保障范围内的病种。满足这两个条件，才能获得赔付。

02

实施了某种手术

其实，重疾险保的“手术”，本质上也是保的疾病。

因为这5种手术，分别是某种或某类疾病发展到严重阶段的必要治疗手段。



以冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）为例

冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）：

指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸介入手术、腔镜手术不在本项疾病责任保障范围内。

冠心病，病情较轻时只要积极治疗甚至不影响生活，但病情严重时会危及生命，需要开胸进行冠状动脉搭桥术。

假如确诊冠心病就赔，怕不是要把保险公司赔破产。

所以将冠状动脉搭桥术作为判断冠心病病情严重与否的标准，做了手术，说明病情严重，赔；不做就不赔。

这也符合重疾险保重疾的理念。

所以，这5种疾病的理赔标准是，做了保险合同上规定的手术后理赔！

03

达到特定的疾病状态

这里举两个例子：

1）瘫痪

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。

医学上两肢或两肢以上功能丧失就能诊断为瘫痪。

但导致瘫痪的原因有很多，有神经受损导致的永久性瘫痪，也有骨折等外伤导致的暂时性瘫痪。

但重疾险只保的是大病、重病，怎么判断赔还是不赔呢？

所以合同规定，瘫痪确诊180天后，仍有两肢或两肢以上三大关节中的两大关节仍然完全僵硬不能活动，保险公司理赔。

瘫痪180天仍治不好的，就可以看作永久瘫痪，是很严重的疾病了，理赔理所当然。

但这里有点需要大家注意，如果被保人在这180天内死亡，而该重疾险又没有身故责任的话，原则上是不能获得理赔的。            

2）脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失肢体机能完全丧失

(2)语言能力完全丧失或咀嚼吞咽能力完全丧失

(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

通常脑中风发作都会导致一些后遗症，但保险合同规定脑中风180天后遗留上面提到的一种或一种以上的后遗症的才理赔。

还有我们经常听说的急性心肌梗塞，临床确诊后还需要达到四个条件中的三项才能获得赔付。



与我们理解的只要被诊断为心肌梗塞就能理赔不同，重疾险中的理赔条件较严。

总的来说，疾病的理赔门槛是比较高的，需要病情严重时才能获得赔付。



安琪有话说



看到这里，你是不是不会说，真正确诊即赔的很少，理赔门槛这么高，恨不得人死了才赔钱！

就像我们在《了解重疾险|重疾险的诞生》中说的，重疾险诞生的初衷是让普通大众都看得起病，避免因为治病而散尽家财。

给付型的赔偿方式，一方面是为了保证病人付得起高昂的医疗费，另一方面也能补充收入损失，让病人能安心治病。

所以重疾险中的重疾一般有以下2个特点：

病情十分严重：会在较长一段时间内严重影响患者及其家庭的正常工作和生活。

治疗费用十分巨大: 此类疾病需要进行较为复杂的药物或手术治疗，需要支付昂贵的治疗费用。

如果理赔的标准不够严谨，出现了“滥赔”的情况，就造成了资源的浪费。

所以重疾险设置这些赔付门槛，是有一定的意义的，确保了理赔款真正用在那些经济损失巨大的病人身上。

不过呀，现在重疾险更新迭代特别快，涵盖病种很广，通常100多种重疾，30-50种轻症，很多产品也设置了中症。大到癌症，小到单耳失聪，都可以赔付。理赔后后面的保费还不用交了。所以我们没必要因为这些理赔门槛就放弃给自己规划合理保障。

针对这些赔付条件，我们在买保险的时候还是要注意以下三点：

1、尽量配置带身故赔付保额的重疾险

重疾险主要有三种类型，消费型重疾险、返还型重疾险和储蓄型重疾险，主要区别就在于返还型重疾险和储蓄型重疾险带身故责任。

为什么强调配置带身故责任的重疾险呢？

因为，如果买的消费型重疾险，有些情况可能会领不到赔偿。

例如，脑中风后遗症需要在确诊180天后才可以理赔，但是很多急性脑出血病人，从发病到离世也许仅仅几十小时，甚至几小时，也就是没有达到重大疾病理赔条件，这样是领不到赔付金的。

如果预算有限，建议购买一份消费型重疾险，再搭配一份定期寿险，就算出现上述情况也可以得到赔付。

2、医疗险都要有

介于重疾险对于病种和赔付条件的限制，只有符合条款约定的重大疾病及其赔付条件才能赔偿，我们十分有必要配置一份医疗险。

医疗险不限疾病、不限治疗手段、突破社保限制，就医范围还能从公立医院普通部扩展到特需部、国际部、私立医院、昂贵医院，就医地域也可以覆盖到全球。

百万医疗、中端医疗、高端医疗，总有一款适合你。

3、选产品先看条款，再看公司

产品保障不合理，保险公司再好也是白搭。

安琪理解大家面对重疾的这些疾病及其理赔条件，会一头雾水。可能大家会想，应该大公司的产品质量会好很多，理赔也会比较好。但其实并不是这样的，安琪之前在《买保险，该选大公司，还是小公司？》当中说过，要想买到一份合适的产品，想要让保险“雪中送炭”，最重要的还是看条款！看条款！看条款！

也许你会说，保险条款又多又复杂，简直就是天书，看不懂啊！

是啊，保险是一个融合了医学、法律的金融产品，很复杂。

不过，别担心，安琪一直在你身边。

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作者：安琪说险