重疾险理赔:内地与香港关于「疾病定义」的差异分析

小雨敲窗y

在配置重大疾病保险时，很多朋友都会关注一个核心问题：内地和香港的重疾险，在疾病定义上到底有什么不同？这些差异又如何影响最终的理赔？

今天，我们就来深入解析两地重疾险在疾病定义上的异同，帮助您看清本质，做出最适合自己的保障规划。

一、高发重疾的理赔占比

从理赔数据来看，癌症、中风、心脏病等少数几种疾病占据了重疾理赔的绝大多数。在中国内地，银保监会规定了28种重大疾病作为重疾险的必保疾病，这些疾病的理赔概率非常高，占所有重疾理赔的90%以上。

其中，6种核心重疾（恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、终末期肾病）的理赔占比更是达到80%，仅恶性肿瘤一项就占理赔总数的60%甚至70%以上，男性的高发癌症主要包括甲状腺癌、肺癌、结直肠癌、胃癌和肝癌。女性的高发癌症则以甲状腺癌、乳腺癌、肺癌、宫颈癌和子宫内膜癌为主。

本文我们选择最高发的十种疾病进行对比分析。对这些疾病的理解差异，直接关系到您能否顺利获得理赔。

二、十种高发疾病定义差异对比

对比范围说明：

内地重疾险：以中国保险行业协会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020修订版）》为标准。

香港重疾险：不同公司自定具体的定义与触发门槛，有一定差异。本文选取保诚「诚保一生」危疾保系列进行对照。先看一张汇总表：



1、恶性肿瘤（癌症）



（1）共同点：

两地均以病理学检查作为确诊依据。都排除了原位癌、癌前病变、非浸润性癌；以及分期较早的甲状腺癌、前列腺癌、皮肤癌，以及慢性淋巴细胞白血病。

（2）主要差异：

内地还排除：1）非侵袭性癌、肿瘤细胞未侵犯基底层、上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；2）何杰金氏病；3）G1级别神经内分泌肿瘤。

香港还排除：1）子宫上皮内瘤样病变或子宫头鳞状上皮内病变；2）在HIV存在下出现的肿瘤。

不过，此处排除的癌症情形基本都是可以按照轻症来理赔，或是出现概率极低。

（3）理赔宽松度：

不管从“条款”还是“理赔实操上看，生活中95%的恶性肿瘤/癌症都能在大陆和香港保险公司得到理赔，争议空间不大。客户可把关注点放在产品的赔付次数上：香港主流保险公司最多可以赔偿9次，合计660%保额，境内一般是1-3次。




2、较重急性心肌梗死/心脏病发作



（1）共同点：

均要求有典型临床表现、心电图改变和心肌酶或肌钙蛋白升高。

（2）主要差异：

内地“较重急性心肌梗死”需同时满足2个维度：

a.确诊“急性心梗”=心肌酶动态变化+至少一项临床证据（如胸痛、心电图异常等）；

b.确诊“较重”：额外满足6项中的至少1项；

排除：非冠状动脉阻塞导致的肌钙蛋白升高【不赔】。

而香港采用"三联标准"：典型胸痛+新近心电图改变+心肌酶或肌钙蛋白达到特定阈值（如心肌钙蛋白I≥0.5ng/ml）。

（3）理赔宽松度：

整体而言，香港更宽松，核心优势在于：

1）生化指标要求更低：肌钙蛋白國值仅为内地的1/3~1/6，CK-MB无倍数限制；

2）理赔逻辑更贴近临床：允许超声替代酶标报告，且无需等待6周评估心功能；

3）覆盖更广：轻症患者更易达到重症理赔标准（如Troponin I >0.5ng/ml即达标）.




3、脑中风后遗症



（1）共同点：

均以脑血管的突发病变为基础，包括出血、栓塞或梗塞等。

（2）主要差异：

内地要求确诊180天后仍遗留至少一种神经系统永久性功能障碍；香港仅要求神经功能性障碍持续最少4周。

（3）理赔宽松度：

香港更宽松。香港观察期大大缩短（4周 vs 180天），另外，内地确诊需要遗留至少一种障碍，香港没有该条件。




4、严重慢性肾衰竭



（1）共同点：

均指双肾功能慢性不可逆性衰竭。

（2）主要差异：

内地要求达到慢性肾病5期，并进行至少90天的规律性透析治疗；香港确诊为末期肾衰竭并已开始定期透析或接受肾移植即可，无透析天数要求。

（3）理赔宽松度：

香港更宽松，理赔速度更快。




5、良性脑肿瘤



（1）主要差异：

内地要求确诊后必须实施开颅手术切除或接受放射治疗；香港确诊即赔付，对治疗手段无约定。

（2）理赔宽松度：

香港更宽松，无需强制治疗行为。




6、冠状动脉搭桥术



（1）共同点：

两地定义非常一致，都明确要求实施"切开心包的冠状动脉旁路移植术"才能获得赔付。

（2）主要差异：

微创手术（如血管成形术、支架植入）通常都不在此项保障范围内。但部分香港产品将经皮介入治疗列为早期或次级利益。

（3）理赔宽松度：

基本一致。




7、重大器官移植术或造血干细胞移植术



（1）共同点：

均覆盖心脏、肺脏、肝脏、肾脏移植和造血干细胞移植。

（2）主要差异：

香港的定义还涵盖了胰腺移植手术；内地的定义则覆盖小肠移植手术、外周血和脐血造血干细胞移植类型。

（3）理赔宽松度：

基本一致。




8、深度昏迷



（1）共同点：

均要求持续使用生命支持系统96小时。

（2）主要差异：

内地额外要求按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下（分数越低意识障碍越重）；香港无昏迷评分要求。

（3）理赔宽松度：

香港更宽松，对昏迷程度无评分要求。




9、严重阿尔茨海默病



（1）共同点：

均指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失。

（2）主要差异：

内地要求确诊后，还需满足CDR评估结果为3分，或者自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上；香港的定义无此明确要求。

（3）理赔宽松度：

香港更宽松，确诊即赔付。




10、严重运动神经元病



（1）主要差异：

内地要求确诊后，必须严格满足指定条件才可理赔；香港通常是确诊即可赔付。

（2）理赔宽松度：

香港更宽松，无需严格满足指定条件。




三、总结

总体来看，在上述十种高发重疾中，香港重疾险在多数情况下（七种）理赔条件更为宽松，尤其是在观察期要求、量化标准和是否需要强制治疗行为等方面。另有三种疾病两地宽松度基本一致或各有优劣。

在选择重疾险时，建议您结合自身健康状况、家族病史、就医习惯及对理赔时效性的需求，仔细对比条款细节，才能为自己和家人打下最稳妥的保障基础。

（注：本文基于公开资料和行业规范进行客观分析，具体理赔均以实际保险合同条款及保险公司核赔结果为准。）







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