我有医保就够了,干嘛还要买百万医疗?医保报销,真的是你以为的那样吗?

jimmy肖明

↑↑↑点击关注牛窗小记“我有医保就够了，干嘛还要买百万医疗？” 这是很多客户第一次听到医疗险时的直接反应。直到他们看到那张V型图，才恍然大悟：原来医保的保障范围，和自己想象的完全不同。一、理想的医保 vs 现实的医保理想中：“医保报销90%，自己只要花10%”现实中：“医保报销60%，剩下40%全是自己掏”（数据来源：国家医保局2023年统计公报）为什么理想和现实差距这么大？让我们通过一张V型图来看清真相。二、一张V型图，看懂医保怎么报

分解说明：

起付线以下：完全自费


通常500-1500元（各地不同）

比如住院花费6000元，可能前1000元需要自己承担


封顶线以上：完全自费


通常25-60万元（各地不同）

比如大病治疗花费50万，超过25万的部分全部自费


自付部分：按比例自付（乙类药）


乙类药品和诊疗项目需要自付10%-30%

比如1000元的乙类药，可能需要自付200元


自费部分：完全自费（丙类药）


医保目录外的药品、器材、服务

包括：进口药、靶向药、ICU费用、进口医疗器械等

5. 可报销部分：报销范围内（按比例报销）

甲类药品和诊疗项目，全额纳入报销范围

乙类药品和诊疗项目扣除自付部分后，剩余的再纳入报销范围

6. 报销比例：按医保种类、医院级别报销

医院级别越高，报销比例越低。

如住院，三级医院报销85%，二级医院报销90%

退休人员报销比例高于在职人员。

如同样是三级医院，退休人员报销88%，而在职人员报销85%

职工医保报销比例高于居民医保。

如同样是三级医院，职工医保报销85%，而居民医保报销60%

下图分别是2025年济南市居民医保和职工医保待遇表（仅为住院部分截图）





报销额度=（总费用-起付线-自付-自费）*报销比例≤封顶线，所以现在可以理解为什么明明报销比例为90%，可实际最终算下来可能也就只有50%-60%了吧。

医保里面有太多的这不报、那不报，只有能报的部分，才会按照你口中的“80%、90%”来报销。
三、现实案例：

1）癌症治疗花费揭秘：肺癌，总治疗费用58万元

医保报销情况：

项目	金额	报销情况
甲类药	8万	报销90%
乙类药	12万	报销70%（需先自付20%）
进口靶向药	25万	完全自费（不在目录内）
手术器材	5万	完全自费（使用进口器材）
其他费用	8万	部分报销
总计	58万	医保报销22.4万，自费35.6万

????惊人真相：近2/3的费用需要自己承担！

2）非癌症治疗案例：脑干出血，总治疗费用84309.85元

总费用：84309.85元
医保报销：60190.21元

个人承担：24119.64元

医保实际报销率71.4%，个人负担28.6%

不难看出，越是大病，越是使用进口药、靶向药、特效药等，花费越高，反而医保报销越低，个人承担越多。
四、医保的“三不报”

1. 医保目录外的药品不报

目前国家药品共计近20万种，医保目录内（甲乙类）仅2800多种（占比1.5%）

进口药、特效药、靶向药基本都不在目录内

2. 先进治疗手段不报

质子重离子治疗：约30万元/疗程

CAR-T免疫治疗：120万元/针

这些尖端技术全部需要自费

3. 住院期间的部分费用不报

ICU费用：日均5000-20000元

进口医疗器械：如心脏支架、人工关节等

特殊诊疗服务：如专家会诊费等

五、面对医保缺口怎么办：百万医疗精准填补

具体保障：

报销医保剩余费用


起付线以下（通常1万免赔额后100%报销）

报销封顶线以上（最高报销600万）

报销自付和自费部分（包括进口药、ICU费用等）


提供增值服务


重疾绿色通道（快速安排专家就诊）

垫付医疗费（解决住院押金问题）

术后家庭护理（提供专业护理服务）

六、算笔账：要不要买百万医疗？

假设情况：

30岁成年人，购买百万医疗险

年保费：300元（平均每天不到1元钱）

保障：600万额度，覆盖社保外用药

可能带来的价值：

情形一：年度健康无事 → 花费300元买安心

情形二：突发疾病住院花费25万 → 自费1万后，剩余24万由保险报销

用300元撬动24万的保障杠杆，这就是百万医疗的价值。
那什么时候买最合适？现在！因为：

1、年轻健康时保费更便宜

2、一旦生病后再买，可能被拒保或除外责任最后说句真心话

最大的风险不是生病，而是生病时发现：
医保报销的只是小头，自己还要承担大头。

保险规划就像汽车备胎，平时用不上，但必须准备。不要在需要的时候才发现：自己的备胎根本装不上去。

如果你还没有百万医疗险，现在就是最好的配置时机。毕竟，风险不会提前预约，但保障需要未雨绸缪。

（健康体、体检异常、有既往病史等，不知道怎么选的，可以给我留言，我帮你选择最合适的百万医疗）下图为几款推荐的百万医疗，长按图片可识别二维码查看产品介绍，投保前请咨询。












人生的旅途，风雨有时，暖阳有时。每一份保单，并非冰冷的契约，而是守护你与所爱之人的承诺。每一份保障，都是对无常最温柔的对抗，对责任最深沉的担当。

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