心源性猝死被意外险拒赔怎么办?保险理赔律师何帆解读

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心源性猝死被意外险拒赔怎么办？保险理赔律师何帆解读
就在距离半程马拉松终点仅一百米处，坚持训练了六个月的张先生突然倒地。虽经紧急抢救，仍因"心源性猝死"不幸离世。而当家属持百万元意外险保单申请理赔时，却收到了保险公司"猝死不属意外"的一纸拒赔通知。"突然离世就是意外"是许多人的普遍认知，但在理赔时，"猝死"却往往成为保险公司拒绝赔付的理由。本文将通过张先生的案例，解析猝死理赔的关键：不在于"是否猝死"，而在于"是否存在外部诱因"及"免责条款是否合法有效"。案情简介2023年10月，某城市的马拉松赛事开启，42岁的张先生站在半程项目的起跑线上，为这场比赛，他已准备了整整6个月，每周固定进行3次10公里训练，赛前一周的体检显示“心肺功能正常，无基础病症。”当比赛进行到19公里处，气温已攀升至32℃。张先生感到严重口渴，连续在补给站要了两次水。刚过20公里计时点，他突然眼前一黑，双腿发软栽倒在地。尽管急救人员立即实施心肺复苏，但在送医半小时后仍宣告不治。医院死亡证明上，“心源性猝死”成为最终的诊断结果。整理张先生遗物的时候，家人发现他半年前购买了一份综合意外伤害保险，保额是100万元，宣传页上写着，“包含运动意外身故这类情况。”原以为这笔钱可以缓解家里的经济压力，谁料他们拿着死亡证明、赛事参赛证、体检报告去向保险公司申请理赔时，收到的却是《拒赔通知书》，其理由令他们又气又懵：“经核查被保险人是心源性猝死，此属疾病范畴，依据合同中‘猝死不算意外伤害’的免责条款，不予赔付。”家属多次沟通：“他是在参加马拉松时因体力不支才倒下的，不是在家好好的突然就走了！”但保险公司，不是以“医学证明写着猝死”来推诿，就是让他们“自行查看合同里的免责条款”，始终不肯让步，后来经跑友推荐找到我，当事人就想弄明白“马拉松猝死是否属于意外？” “那100万的保额是否还能拿回来？”何帆律师解读家属的困惑，恰恰揭示了“猝死理赔”争议的核心：理赔的关键并非简单地依据“猝死”这一结论，而在于厘清两个根本问题：猝死是由内在疾病单独引发，还是由外部因素共同作用？保险公司关于“猝死免责”的条款本身是否合法有效？这两点，正是我们协助张先生家属争取合法权益的核心依据与突破口。首先要明确《保险法》对“意外伤害”的定义：必须是“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”客观事件导致的伤害。许多人认为“猝死就是疾病”，可实际上，要是猝死存在明确的外部诱因，像高温、脱水、外力冲击等，并且这些诱因是引发死亡的主要原因，就有可能被判定为“意外”。我曾经担任法院员额法官时，处理过三起马拉松赛事中猝死理赔的案件。在审理过程中, 法院会重点调查“是否存在外部诱因”，并非仅凭医学诊断来断定问题所在的关键在于查清死亡发生的直接原因是什么。回到张先生的案子，我们第一时间做了两件事：一，找赛事组委会调取证据，拿到了张先生的补水记录（1920公里间两次补水，说明严重脱水）、现场急救记录（显示倒地时体温39.2属中度中暑）；二，联系和张先生同跑半程的3位跑友，他们都证明“最后1公里张先生明显放慢速度，还扶着护栏喘气，说太热了跑不动’”。综合审视整个证据链，不难发现一个关键事实：张先生的猝死并非单纯由心脏疾病引发，外部环境因素同样是重要的诱因。实际上是由于高温脱水与体力透支等外部诱因以及身体应激反应所引发的结果，这一情形完全符合意外事件的外来、突发及非本意的特点性表现。

依据《保险法》第十七条规定，免责条款生效需满足以下两个条件：一是以明显方式如加粗、标红等提醒投保人注意；二是对于“猝死的定义”和其具体涵盖的情境进行全面且清晰的解释。张先生保单中的“猝死免责”处于第23页“责任免除”的小字部分，其字体与其他条款并无不同，未加粗。家属想起投保时，业务员仅称“马拉松这类运动也能保”，完全未提及“猝死不赔”，更未解释“心源性猝死是否属于免责范围”，此情况表明免责条款未履行提示说明义务，从法律层面而言是无效的，不能用以拒赔。依据《保险法》第三十条的“疑义利益解释原则”：当条款有争议时，要按对被保险人有利的方式解释。保险公司说“猝死就是疾病”，可张先生有明确的外部诱因，这种情况下，应倾向于“认定为意外”。最终法院采纳了我们的观点，判决保险公司支付100万元意外身故保险金。简而言之，马拉松猝死意外险能否理赔，要看“是否存在外部诱因”以及“免责条款是否有效提示”；若存在高温、脱水这类外部诱因且该诱因为主因，便可认定为意外；若免责条款未醒目提示或未清晰定义猝死，其无法律效力，律师可通过整合证据分析条款为当事人维权。类似案例不过，也不是所有“猝死”案子保险公司都会败诉。我之前在判决文书网上看过一个案例，结果就和张先生的案子完全不同，这也能帮大家更加明确“意外猝死”和“疾病猝死”的边界。在那桩案子里，被保人李先生在办公室突然猝死，尸检报告上写着：“由于长期高血压导致心脏肥大，属于疾病的最后阶段。”经调查得知，李先生不仅长期未服用降压药，还经常熬夜加班，事发当日也不存在外部因素（办公室温度25℃，无体力劳动）；更为关键的是，他的保单中“猝死免责”条款以红色加粗字体单独置于首页，且投保时签署了“已阅读并知晓猝死属于免责范围”的确认书。法院最后支持了保险公司的拒赔决定，缘由是：“不存在外部引发的因素，免责条款是有效的，且李先生未如实去告知高血压病史。”同样是“猝死”，为何结果差异如此之大?关键在于“是否存在外部诱因”以及“免责条款是否起作用”，张先生的案子中“存在高温脱水这一诱因，免责条款不生效”，李先生的案子中“没有外部诱因，免责条款能生效”。这也说明，法律既会保障有合理诱因的猝死理赔，也不会纵容不合理的索赔，重点就在于“证据和条款。”结语跑者的安全需要制度保障，家庭的幸福更需要风险托底。马拉松猝死并非意外险的理赔禁区，许多拒赔案例背后，实则是利用消费者在"外部诱因举证"和"条款理解"上的信息壁垒。若你或家人遭遇“猝死被拒赔”，不清楚如何找寻外部诱因的证据；也想知晓保单里“猝死免责”是否合理；手中有赛事记录、急救报告，却不知如何运用，莫慌张，何帆律师可助你分析拒赔理由是否可靠；教你怎样去搜集“外部诱因”的关键证据，比如赛事补水记录、现场证人证言之类的；还能陪你一同与保险公司沟通，以法律逻辑来剖析其“免责借口”。保险的真谛，在于守护每一份努力，抵御每一次不可预知的风险。若你当下正为“猝死理赔”犯难点击私信，跟我们诉说你的状况，我们会凭借专业助你明晰争议，让应有的保障不被遗漏。
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保险拒赔律师何帆团队：保险理赔案件最新收费标准，2025年7月25日起执行

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