意外险拒赔怎么办?72岁老人滑倒身故,律师教你如何推翻保险公司＂年龄+疾病＂拒赔理由

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本文由广东知险律师事务所保险理赔团队原创，帮您解决意外险拒赔纠纷问题



一、真实案例：老人意外滑倒身故，保险公司竟以"年龄大可能有病"拒赔50万

2023年3月的一个雨天午后，72岁的张老先生在小区散步时，因单元楼门口积水青苔滑倒，头部撞击台阶导致严重颅脑损伤，经抢救无效不幸离世。家属整理遗物时发现老人半年前购买了一份50万元保额的人身意外险，本以为这笔理赔金能缓解家庭经济压力，却收到保险公司冰冷的拒赔通知："被保险人年岁已高，可能存在基础性疾病，无法排除疾病因素导致摔倒，不符合意外险'外来的、突发的、非疾病的'定义"。

这种拒赔理由在老年人意外险理赔中极为常见，保险公司往往利用家属对法律举证责任的不了解，设置"证明老人没有基础病"这种几乎不可能完成的任务。实际上，根据《保险法》第二十二条及民事诉讼"谁主张谁举证"原则，家属只需完成初步举证，证明存在意外事件及因果关系即可。



二、法律解析：年龄大就活该被拒赔？三招破解保险公司套路

1. 意外险的法定构成要件

根据司法实践，意外伤害必须同时满足四个要素：

- 外来的：非身体内部原因导致（如地面湿滑）

- 突发的：短时间内突然发生（非长期累积）

- 非本意的：非被保险人故意为之

- 非疾病的：疾病不是直接原因

关键在于"非疾病的"并非要求被保险人完全健康，而是强调疾病不是事故的直接原因。即使老人有基础病，只要滑倒由外部因素直接导致，就应认定为意外。

2. 举证责任分配：别被保险公司带偏

保险公司常误导家属去"证明老人没有基础疾病"，这完全颠倒了举证责任。正确分配应为：

- 家属举证：意外事件存在（如滑倒）+直接因果关系（如颅脑损伤）

- 保险公司举证：若主张疾病是主因，需提供医学证据

在本案中，律师团队通过三方面证据锁定胜局：

1. 收集邻居证言及监控，证明地面湿滑导致意外滑倒

2. 要求医院出具《死亡原因补充说明》，明确死因为外力撞击所致

3. 出具法律意见书，指出保险公司"年龄推测疾病"的违法性

3. 法院裁判倾向：不是所有老人身故案都能赔

裁判文书网数据显示，类似案件结果差异很大，关键在证据充分性。例如张老先生案中，家属提供了监控录像和证人证言，医院也出具了明确诊断证明，最终获得赔付；而李老先生案中，由于缺乏现场证据，医院诊断又倾向于心源性猝死，最终拒赔成立。这说明：年龄本身不是拒赔理由，证据才是决定性因素。



三、实操指南：遭遇"年龄+疾病"拒赔这样应对

第一步：固定意外证据

- 现场证据：立即拍照录像（地面状况、受伤位置）

- 证人信息：记录目击者联系方式

- 报警记录：及时报警获取事故证明

- 监控调取：尽快申请保存监控录像

第二步：完善医学证明

- 要求医院明确：

   - 直接死因（如"重型颅脑损伤"）

   - 注明"无基础病急性发作证据"

   - 区分既往病史与本次外伤关系

第三步：专业法律介入

- 律师函指出保险公司举证责任错误

- 整理证据链形成完整证明体系

- 必要时提起诉讼维护权益



四、延伸思考：中暑猝死算不算意外？法院这样判

2020年上海浦东法院审理的赵某峰案具有标杆意义。船舶工人在高温舱内作业中暑身亡，保险公司以"中暑属于疾病"拒赔40万元团体意外险。法院最终判决赔付，确立重要裁判规则：

1. "疾病"非当然免责：需看是否满足"外来性、突发性、非自愿性"三要素

2. 中暑的特殊性：高温环境导致符合"外来性"

3. 格式条款限制：未明确中暑免责的需赔

这个案例与张老先生案共同揭示：保险公司惯用拒赔话术往往经不起法律推敲，专业法律介入能有效扭转局面。





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作者：微信文章