重疾险大骗局?流动的疾病定义正在吞噬你的救命钱

术数古籍专卖疤

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如果要选一款保险产品，客户需求旺盛持久，而对其理解却又如此之少，两者之间最悬殊的，恐怕莫过于“重疾险”了。尽管网上充斥着大量重疾险的科普文章，关于胸外科医生巴纳德（Marius Bernard）在南非推动全世界首款重疾险的故事也耳熟能详，却很少有人细究，所谓“critical-illness”，或者“dread disease”，到底意味着危重疾病，还是花费巨大的疾病，亦或兼而有之？这不是一个无关紧要的问题，市场只是刻意回避公开讨论，因为一旦仔细考察条款就很容易向着“保死不保病”的舆情方向滑落，某邦听着是不是很耳熟？

我们先考察“官方意见”，《健康保险管理办法》里面并没有对“重大疾病保险”的单独分类和定义，而只有“疾病保险”的类别，重疾保险归属于疾病保险，“重大”是对疾病的一个描述性词汇，其范畴依赖行业默认的约定俗成。2007年保险行业协会和中国医师协会首次发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范》并定期修订，但如果我们花点时间去阅读这份文件的话就会发现，其首要目标是通过“统一疾病定义”保护消费者权益。

为什么行协认为统一疾病定义可以保护消费者权益？这是一个很神奇的逻辑：当重疾险快速成为最受欢迎的网红产品之后，保险公司为了吸引消费者，在疾病种类和定义方面做了大量的营销创新，导致代理人和客户必须花大量力气去研究比较不同条款的优劣，自然也就出现了层出不穷的争议，对销售误导的焦虑，以及高层权威眼中“毫无意义的营销噱头和危险的激进尝试”。统一疾病定义本质上是一种反市场竞争的保护措施，相当于假定消费者是没有能力搞明白复杂的疾病定义条款孰优孰劣的，所以为了保护缺乏理性的弱势消费者，改由官方来统一。同时也假定保险公司是没有能力平衡发展冲动和经营风险的，一定会因为胡乱竞争杀死自己。而导致2007年行协下场统一重疾定义的，恰恰是某个客户因为被友邦拒赔的激烈抗争，结果消费者主张重疾险“保死不保病”的帖文迅速带动起巨大的网络舆情。可见沉默的消费者苦重疾险拒赔久矣，这本应当是同业保司振臂欢呼“友商是SB”的时刻。

结果监管的态度是：“只要咱们都弄成一样的，客户就没法再吵了”。emmmm，这个脑回路能说啥呢？仿佛《三国演义》里庞统献给曹操的连环计，好处是整个行业包括监管下场一起面对客户因为条款的争议舆情，铁索横江，抗风险能力极大提高，坏处是如果市场着火，谁也逃不掉。

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舆情争议看起来危险又讨厌，是“好人”眼里的麻烦事，轻徭薄赋，天下无事才是完美图景，问题是健康的市场本来就是吵吵嚷嚷的。争议本身也是一种民意，代表了客户对于公平的朴素追求，虽然客户的意见并不总是对的，也确实很容易被舆论裹挟。但除非我们从一开始就知道如何分辨对错，否则总要争论一番。
原本让客户犯错，让保险公司犯错，零散的错误加上灵敏的市场矫正，有助于避免系统性风险。当然，前提是市场足够坚韧，能够抵御日常的非系统性风险的攻击，很显然关于这点有不同意见。2007年首次统一修订重大疾病定义时，官方知识问答手册里给出了一个重疾的解释性定义。

前半段实际上是疾病保险的定义，而后半段确实扣住了重大疾病的命门：病情严重、花费巨大。那么问题来了，这时候中文表达逻辑性不强的缺陷暴露无遗，我们会问这两个词之间到底是“and”，还是“or”的关系？

为什么有些疾病被列入重疾，而有些没有，依据是什么，条件又是什么？——实际上这才是消费者对于重疾险产生误解的根子所在：什么情况下我应该得到重疾险理赔？这首先是一个常识道德问题，而不是契约道德问题。因为你不能指望客户，甚至代理人成为一个医学专家，何况医生也没有办法准确理解。为了做重疾险评测，小马哥曾经和医生团队一起研究比较全行业疾病定义，医生依据自身的专业经验认为很多疾病标准是“平时几乎不可能碰到的”，虽然这种判断过于个人化，缺乏足够的统计学支撑，但这至少说明理解重疾险理赔标准不是一个医学问题。理想情况是：当客户认为自己需要得到救济时，重疾险恰好就能发挥作用，国家医保局其实给出了答案：“大病保险”（很奇妙的刻意回避了重疾两字），城乡居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用在基本医保的基础上再给予的进一步保障——这就很符合重疾险祖师爷巴纳德的初衷，也很符合普通人的常识道德，即当发生“高额”医疗费用支出导致财务风险时，保险应当提供保障。反过来说，如果有个人突发疾病，送医院就诊不到半小时死了，没做检查没吃药打针手术。如果死抠重大疾病定义符合理赔标准，但他没有发生高额的医疗费用，需不需要进行财务救济？重疾险营销一贯喜欢强调“得病即赔”，“确诊即赔”，是否符合救助财务风险的常识道德，是否因此存在客户能够因疾病得利的道德风险？这是保险行业的基本原则之一。可能有人觉得，保险本来就是一种“赌博”，但医疗保险或者疾病保险的本质恰恰不能是赌博，把重疾险营销玩成赌博获利是不对的。比如过去几年狂飙的轻症甲状腺癌条款，但因为有利于销售，就默默的放任其存在很多年，代价是客户被进一步洗脑相信聪明人就应该用健康保险获利。如果销售的“专业性”体现在帮助客户薅保险公司的羊毛，保险公司其实是不怕的，赔付率过高大不了停售。但是在整个过程中，吃亏的是谁？又比如上半年上海发生的友邦重疾理赔舆情2.0事件，整个过程很多人讲契约精神，却没有人站起来谈重疾险的基本原则：重疾条款不能拿来获利！小马哥倒是写了，两篇合计不到700的阅读量。

被保险公司强硬拒赔怎么办？友邦重疾2.0事件的启示在一个崇尚天下无事，恐惧争议的市场里，试图讲道理的人活脱脱像一个茴字四种写法的小丑。


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你觉得自己赚了保险公司的好大便宜，却忘了重疾险的公正性从来都是脆弱的，它依靠两个先决条件：第一，确实会发生高额的医疗费用；第二，发生率（定价）相对公平，不会受人为因素影响/操控。投保时条款约定的重疾定义，也就是客户获得理赔的标准，必须兼顾两者。消费者并不总是占理的那方，他们只是在舆论场中相对弱势，容易得到同情的那方。但消费者的常识道德确实值得被尊重，因为随着医疗技术的进步，最初约定的疾病定义对应的发生率和医疗费用都是流动的，并且经常向着更有利于保险公司的方向，而保险公司总是沉默的，优先基于条款约定拒赔，主张这是利润，是稳健经营的奖励，或者主张尊重合同的“契约精神”。这个时候你就知道，有的时候讲契约精神其实是在耍流氓，欺负老实人。

健康保险合同的本质是一份“赌博是否按约定生病”的契约吗？还是一份双方约定了管理成本（利润）和发生率（定价）的特殊借款合同？简单讲，严格按投保时条款约定的重疾定义理赔，有时候是对的，有时候是错的，但随着时间的流转，大部分时候是错的。客户需要的是在发生高额医疗费用时得到及时救助，所以公平的产品定价不仅要向后看（分病种出险率），更要向前看（疾病定义对应的发生率是否变化，客户变得容易得到赔付，而是更难？）。比如癌症，2025年7月17日《经济学人》专题“世界正在赢得抗癌之战”The world is winning the war on cancer。


发达国家20世纪90年代初是一个转折点，从那以后，癌症死亡率一直在缓慢但稳定地逐年下降，美国的癌症死亡率比20世纪90年代低了约三分之一，其他发达国家也有类似的趋势。儿童白血病曾经几乎等同于死刑判决，而现在其五年存活率超过了90%。

文章认为尽管在美国癌症是仅次于心脏病的第二大常见死因，每年约有60万人死于癌症，在全球范围内，约六分之一的死亡是由癌症导致的。但事实上情况比许多人意识到的要好，数据清楚地显示了抗癌医疗技术的进展，而且有充分的理由相信这种进展会持续下去。

大部分进展并非单一项目的重大突破，而是来自预防、筛查、手术和药物方面成千上万的小进步。例如：反烟草运动导致的吸烟率大幅下降，HPV疫苗使宫颈癌发病率下降90%。会使携带者易患某些癌症的基因变异，以及血液或呼吸中的新生物标志物使得早期干预成为可能。

一些廉价药物被发现可以作为癌症预防剂，例如止痛药阿司匹林可以使林奇综合征患者的肠癌风险降低一半，二甲双胍可以降低乳腺癌女性患者的复发风险。

针对已经形成的癌症，或癌前细胞，比如针对乳腺癌和结肠癌的疫苗正在临床试验中。

这些关于抗癌技术的好消息，对于经营重疾险的保险公司意味着什么？

意味着不幸罹患癌症的客户，符合重疾险条款中关于癌症定义的概率在未来20-30年很可能出现断崖式下降，但相关的医疗费用并不会减少，反而会因为医疗设备的创新进步、检查项目的增加、医疗人力成本高企和通货膨胀等因素增加。

病情严重、花费巨大，“and”，还是“or”？

类似的事情不仅仅发生在癌症，虽然《健康保险管理办法》里明确规定保险公司在理赔时必须参考当下主流的医疗手段，行协在2020年修订重疾定义时，五十多家保险公司出具了“择优理赔”媒体承诺。但是，首先这个择优理赔仅仅限定07年统一重疾定义之后的重疾险产品，07年以前的重疾险客户呢？其次，每次修订统一疾病定义是否确保发生率（定价）的相对公平性呢？最后，所谓择优理赔是否形成了一个具体可靠的行业操作规范，并且向上兼容至07年以前的老客户？那些人恰恰到了疾病高发年龄。

“保险公司不应该因为医疗技术的进步而获利”这一点甚至没有成为行业的共识，即一个好的公平的重疾险，约定理赔标准的疾病定义本就应当由保险公司主动升级，而不是等着行协统一修订然后趁机拿择优理赔炒停，或者劝老客户退旧买新。

原则上，保险公司如果死抠条款中的疾病定义理赔，客户也只能通过主张“不遵守条款约定”来获得相对公平的合同救济，但这是有很高门槛的。我们可以查询法院公开的关于重疾理赔的司法案件，以及看不见的保险公司私下通融赔付，问题在于行业是否能因此形成新的、更好的“约定俗成”？毕竟能够通过网络发声、投诉甚至起诉的客户，都是最有资源，最有能力自我救济的一小撮。

如果会哭的孩子有奶吃，谁强谁获益，那么重疾险理赔会默认变成弱者补贴强者，客户补贴公司的趋势。

可以预见到，癌症，以及重疾险中的其他高发危重疾病，随着医疗技术的进步都将面临巨大的改变，而这些变化又会因为中国医疗服务本身是一个巨大的不平衡的非均质市场，加剧了健康保险经营的复杂度。

铁索横江的均质解决方案可以确保保险市场在弱小的时候快速成长，最大化的减少监管成本，但也因此消灭了个体犯错的机会，市场无法通过应对和纠正增进知识。

何况经过近20年悉心守护终于成长为巨婴的保险公司真的非常不擅长应对争议舆情。

但是当重疾险乃至整个健康保险业务增长到必须去触碰非均质市场的时候，我们到底在期待统一疾病定义的重疾险对于市场进步做出点啥贡献？

沉默的大多数，原本只能依靠行业自身的进步来消除潜在的不公平。

没有人能保证自己不犯错，问题不在于谁错了，而是谁成为了代价。
文章来源：银保前瞻，感谢小马哥

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