重疾险拒赔侵蚀性葡萄胎,没切子宫就一分不赔?

胡胡胡美丽_ss

本文由广东知险律师事务所保险理赔团队原创，帮您解决重疾险拒赔纠纷问题。



一、热搜炸点：侵蚀性葡萄胎化疗3个疗程，保司一句“没切子宫”拒赔30万？

“子宫里长葡萄，化疗花了2万8，重疾却被告知‘只认子宫切除’！”广州小唐的爆料视频一夜之间冲上抖音热榜，单条播放破8000万。评论区炸锅：“交界肿瘤就不是癌？保险条款还停在刮宫时代？”



二、保司三板斧：侵蚀性葡萄胎拒赔最常用“三大苛刻条件”

1. 术式坑：把“子宫切除”偷换成“唯一标准”

90%拒赔通知第一句：“合同写明须子宫切除手术，化疗不算。”但法院只看：

是否“浸润子宫肌层或转移”；

是否“已化疗或手术”。

《健康保险管理办法》第21条：符合通行医学治疗即可，不得限定术式。

2. 病理坑：缺“组织病理”=不给赔

理赔部常拿“刮宫组织少，未见浸润”当令箭。实务中，只要病理写“见滋养细胞浸润肌层”或“影像学+血HCG+刮宫”三联证，即完成恶性举证。

3. 编码坑：ICD-10交界肿瘤≠免责

侵蚀性葡萄胎编码D39.2（交界恶性），保司即称“不是C类恶性肿瘤”。法院观点：合同只问“是否浸润+是否治疗”，并未限定编码范围。



三、判例实锤：广州中院30万重疾金全额支持，只用两条理由

【案情】

险种：某合资寿险重疾险，保额30万。

诊疗经过：

– 2024-03 B超+MRI示滋养细胞浸润子宫肌层；

– 2024-04 行刮宫+病理：见异常滋养细胞浸润；

– 2024-04~06 化疗3个疗程，血HCG转阴。

拒赔理由：未行子宫切除，不符合“典型定义三”。

【翻盘突破口】

1. 已满足“浸润肌层+化疗”两大核心条件，术式非必备；

2. 保司限定“子宫切除”属加重被保险人责任，格式条款无效。

【判决结果】

判保司10日内支付重疾保险金30万元并承担迟延利息。



四、侵蚀性葡萄胎拒赔，患者自救三步清单

1. 病理材料

刮宫或宫腔镜组织须写“见滋养细胞浸润子宫肌层”；

影像学（MRI/CT）报告附“肌层浸润”描述；

血HCG动态曲线拍照存档，证明恶性生物学行为。

2. 治疗材料

化疗记录首页写明“侵蚀性葡萄胎（ICD-10 D39.2）”；

出院小结记录“化疗方案EMA-CO”或“单药MTX”，证明已接受恶性标准治疗。

3. 法律动作

收到拒赔5日内书面函告：要求继续履行合同并限期给付；

同步抄送银保监12378，保留快递底单；

若30日内未全额到账，立即诉讼，主张“格式条款限定术式无效”，广东、浙江2024年胜诉率95%。



五、大数据说话：2024年“侵蚀性葡萄胎”理赔诉讼

胜诉关键：病理见浸润+已化疗（占比73%）；

败诉TOP3：仅写“葡萄胎”无浸润（48%）、未化疗仅观察（25%）、医院未盖章（12%）。

平均审理周期：简易程序58天，调解率26%，判决全额支持率79%。



六、写在最后——让“交界恶性”不再成为拒赔挡箭牌

侵蚀性葡萄胎虽属交界，但已浸润+化疗就是恶性行为。别让“子宫切除”四个字，偷走你保全子宫的权利。



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作者：微信文章