意外险理赔 | 就医指南和注意事项

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公众号更新第79篇



作者：吴婷 | 海莉Hailey，985中南大学学士，头部大厂经历/法企供应链主管，7年供应链+项目管理从业，95后新生代保险人，头部保险经纪公司经纪人。

风格：真诚、客观、直接，你身边值得信赖的保险人

保险咨询、从业咨询微信：Hailey_UU

在日常工作中，有时候会接到客户这样的电话：“我不小心摔了一跤，骨折了，保险能报吗？我现在该怎么做？”

每次听到这样的消息，我都非常关心。除了快速解答问题，更希望你能安心治疗，顺利理赔。因此，我整理了这份《意外险理赔 | 就医指南和注意事项》，希望能在你需要时给到清晰的指引和支持。

特别提醒

意外发生后，人的第一反应是懵的。请记住，无论情况多紧急，确保人身安全永远是第一位。希望你一切顺利，平安。

一、请在安全及方便的时候第一时间联系我

请在安全及方便的时候第一时间告诉我你的情况，我会：

1. 再次确认所购意外险的具体保障范围（如医疗额度、是否包含社保外用药、是否有住院津贴等）。

2. 帮你和保险公司报案。

3. 提醒就医注意事项和理赔材料清单。

特别提醒

及时报案的重要性：有些保险公司会要求意外发生后的24小时内报案，延迟可能影响理赔，请第一时间联系我，帮你或协助你报案。

二、正确就医：细节是关键细节是关键细节是关键

来到医院，一切以治疗为首要任务。但在这个过程中，一些小小的细节，会为后续的理赔扫清很多障碍。

1. 选择对口的医院

中国大陆境内二级及以上公立医院的普通部就诊，这是绝大多数意外险条款的要求。如果不确定，可以在前往医院前，通过手机简单查询一下该医院的等级。

2. 关于受伤经过的确认

在办理医保手续时，因外伤住院需要用医保，医院通常会要求填写一份 《外伤无第三方责任承诺书》或《受伤经过确认书》 。这是医院的标准流程，旨在区分伤害责任，不必紧张。

如果是自己不小心摔倒：请务必如实填写“自己不慎摔倒”。这样既符合医保的使用规定（医保不承担第三方造成的伤害），也为后续商业意外险的顺利理赔奠定了基础。

如果是他人责任（如被车撞倒、被人推倒）导致的意外：所有医疗费用依法应由第三方承担。在这种情况下，医保和商业意外险通常无法报销。此时应立即报警，由警方来明确第三方责任，这是后续向责任方追偿医疗费、误工费等损失的法定依据。



3. 妥善描述病情

这是非常重要的一环！在与医生沟通时，请务必清晰、准确地说明受伤原因是“意外”。

✅要说：“医生，我是不小心自己摔了一跤，手腕撑地后疼得动不了。”

❌避免说：“我手腕疼了好几天了，今天特别疼。” (这可能让医生误判为劳损或旧疾)

特别提醒

请不要在病历上出现任何与“旧伤复发”、“既往病史”、“自身疾病（如因头晕、贫血导致摔倒）”相关的描述。如果摔倒与自身疾病有关，理赔性质会变得复杂。请务必向医生陈述客观的意外发生经过。

4. 仔细核对病历

医生写完门诊病历或住院病历后，请花一分钟时间仔细阅读一遍。确保：

个人信息（姓名、身份证号）准确无误。

意外时间、地点、原因描述与事实一致。

如有笔误，请当场地请医生修改，并加盖医生印章或医院修正章。

一份清晰、准确的病历，是理赔成功的“通行证”。

5. 保管好所有单据

请准备一个文件袋，收纳本次意外相关的所有纸质凭证，它们都至关重要：

费用发票：这是报销的直接依据，请务必妥善保管。

费用明细清单：医院在结算时会提供，请与发票一并保存。

门诊和住院病历：记录了诊断和医嘱。

诊断证明/出院小结：特别是骨折，诊断证明上会写明具体部位和情况。

CT、X光、MRI等影像报告：这些是证明伤情的客观材料。

其他：120急救费收据、报警回执等。

特别提醒

每次就医后，及时将当天的所有单据整理在一起，拍照存底，以防万一。

三、理赔申请，如何高效又省心

当治疗告一段落，就可以开始申请理赔了。

1. 准备理赔所需的材料

包含上一步中我们提到的所有就医单据，以及基本个人材料：

费用发票

费用明细清单

门诊和住院病历

诊断证明/出院小结

CT、X光、MRI等影像报告

其他：120急救费收据、报警回执等

被保人身份证正反面

银行卡（用于接收理赔款）

理赔申请书（线上填写）

特别提醒

理赔金额默认打入被保险人名下的银行卡账户，如果是非被保险人名下银行卡接收，需要提供对应关系证明、授权委托书 。

2. 申请理赔

理赔大部分公司是通过线上的方式申请，如保险公司的官方APP、微信公众号或小程序进行在线理赔。小部分是通过线下申请的方式。

每一家保险公司的流程不一样，在申请时，请放心联系我协助。

3. 保险公司审核

提交资料后，保险公司会进入审核流程。一般简单的案件会很快结案，复杂案件可能需要一些时间进行调查。放心，我会持续跟进流程，及时反馈进度。

四、当不幸升级—意外伤残与身故的理赔指引

真诚地希望每一位客户都不会用到这部分内容。但作为一份负责任的指南，我必须告知，当意外导致极其严重的后果——如伤残，或更不幸的身故时，应如何应对。

这不仅关乎理赔，更关乎爱与责任。

1. 意外伤残理赔注意事项

伤残理赔与医疗理赔不同，它依赖于专业的伤残等级鉴定。

鉴定标准：所有保险公司均遵循统一的《人身保险伤残评定标准》（行业标准，共10级281项），这是理赔的核心依据。

鉴定时机：

通常在伤情治疗终结、病情稳定后进行，通常是治疗终结或出院后3-6个月，需确保功能恢复达到稳定状态。

若涉及骨折、神经损伤等，可能需更长时间（如6个月以上）以确保准确评估后遗症。

特别提醒

鉴定机构：通常由保险公司指定的或具有合法资质的第三方司法鉴定机构进行。请务必在鉴定前联系我，我会协助确认符合要求的鉴定机构与流程，避免鉴定报告不被认可。

2. 意外身故理赔注意事项

这是保险最沉重，却也最能体现其价值的功能。在此艰难时刻：

请第一时间联系我，不必独自面对。我会尽我所能，协助你处理后续所有理赔事宜。

重要理赔材料：

被保险人的死亡证明（由医院或公安部门出具）。

户籍注销证明（凭死亡证明到公安机关办理）。

与保险事故相关的证明（如意外事故证明、交警报告等）。

受益人的身份证明和银行账户。

在我们最不愿面对的时刻，保险是逝者留下的最后一份爱与安排。希望以最专业、最审慎的态度，协助走过这段艰难的路程。

特别提醒

建议定期检视意外险保额。特别是家庭经济支柱，足额的意外险（特别是伤残和身故责任）非常重要。

写在最后：

无论面对何种情况，请记得，我不仅是你的保险顾问，也是在意外发生时，你可以依靠和信赖的伙伴。   

保险是一纸合同，但我希望带给你的，是一份雪中送炭的踏实和安心。意外无法预知，但我们可以提前做好准备。希望这份指南能像一盏小灯，在你需要时，照亮前路。

祝早日康复！

我是吴婷Hailey，一个希望你永远用不上保险，但更希望你有备无患的保险人。

The end.

关于我

一个简单 真诚 直接的保险人

????‍⚖️我心中的保险顾问

我理解的保险顾问是一个设计师，一位顾问，更是一位和客户站在一起，终身陪伴的朋友。

在发达国家，保险顾问和医生、律师并称为家庭三大顾问，但在国内还处于起步阶段。

现在的保险顾问是一个小众的职业，但我相信未来它会走进千家万户。

????怎么想到要做保险的？

人生真的挺神奇的，突然就会有个改变一切的转折点。

我原来是在外企从事供应链管理工作，那一年，一位家人毫无征兆地突然离世。处理身后事时我们才发现他在某平台购买过保险，然而，由于是突发疾病，家人未来得及送医抢救便已过世，缺乏任何医疗记录作为理赔依据，最终被保险公司拒赔。

在协助家人处理理赔的过程中，我深深体会到保险的专业门槛之高，没有专业协助，普通人很难独自理清头绪。那段时间，我在网上查找资料，寻访有类似处理经验的专家，并多次请教公估人员，经过几个月的努力跟进，我们终于成功获得了保险公司的理赔。

这段经历让我豁然开朗，保险顾问这份工作多有意义呀，能用自身的专业与能力切实帮助他人，守护一个家庭，在成就他人的同时实现自我价值，这不正是我想成为的「专业人士」吗？于是，我就决定做保险了。

✈️我的理想与远方

在我眼中，保险是件极其专业的事，绝非仅仅是推荐一款产品那么简单。因为曾看过别人淋雨，也努力为别人撑过伞，内心总觉得自己还能做得更多。

入行至今，初心未改。服务超过100个家庭，从需求分析到理赔全程跟进，希望始终做一个您身边值得信赖的保险人。

如果你对「买保险」或者「卖保险」感兴趣，欢迎微信：Haiely_UU，备注来意~



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查出肺结节，是不是不能再买保险了？宝宝卵圆孔未闭能买保险吗准妈妈可以给没出生的宝宝买保险吗？买重疾险，绿通服务为什么这么重要？百万医疗险有1万免赔额，怎么能去掉？
为什么有公司的补充商业医疗还需要商业保险？有医疗险就不需要重疾险了？
为什么有社保还需要商业保险？给爸妈买保险，需要注意什么？一个保障全面的五口之家保险费用是多少?给孩子买保险，爸爸妈妈谁做投保人比较好？

作者：微信文章