意外险理赔案例分享:扩展社保外也不是我们认为的社保外100%赔付

井底燕雀傥

客户10月份被老鼠咬伤脚踝，赶紧去当地医院就医，做了相关处理，并且注射狂犬病相关疫苗。总计花费1825元。实际赔付了1522，扣除了303。303元的具体组成部分如下：1、4次疫苗接种服务费：20+21+42=63元2、创面促愈处理（犬伤）：220元

客户之前投保了大地安享全家意外保障（计划二）意外险。

关于图中宣传的具体条款是这样的：
本产品意外医疗保障的就诊范围为中国境内(不包含港澳台地区)的二级或二级以上公立医院实际发生的符合当地社会基本医疗保险规定的、必需且合理的医疗费用，每次事故扣除免赔额0元后按100%进行赔付;扩展社保外用药，方案一限额1500元，方案二限额4500元。

在该理赔案件中，虽然整个理赔金额大部分都是社保外花费，（因为个人意外注射狂犬疫苗及相关的处理基本上都是社保外），而且本意外险也拓展了社保外用药，但是注意是社保保外用药的部分才能报销，像疫苗就给报了。但是，像疫苗接种服务费和创面促愈处理（犬伤）不属于用药范畴，故拒赔。

关于这两部分的拒赔，疫苗接种服务费拒赔好理解。

但是，创面促愈处理（犬伤）为什么社保外呢？我们反复和理赔人员沟通，理赔人员给的解释是没有在国家社保目录内找到这个创面促愈处理（犬伤）项目。

在我们很多人的认知当中，伤口处理是社保内的范畴，为什么创面促愈处理（犬伤）就是社保外呢？

事实上，在创面处理中，最容易产生自费的部分主要集中在医用材料和药品上。

医用耗材/敷料：这是自费的“重灾区”。医保目录内的敷料通常是非常基础和老旧的。

医保内(常报销):

普通纱布、棉签、绷带

酒精、碘伏等基础消毒液

医保外(常自费):

a、新型功能性敷料:这是最主要的部分。例如:

水胶体敷料(如用于压疮、小伤口)

泡沫敷料(吸收渗液能力强，用于渗液多的伤口)

硅胶敷料(不粘连新生肉芽，减少换药痛苦)

银离子敷料(具有抗菌作用，用于感染性或高风险伤口)

藻酸盐敷料(用于填塞腔洞性伤口)

b、负压封闭引流技术(VSD)材料:这是一种非常有效的促进创面愈合的技术，但其核心组件(海绵引流管、透明贴膜)价格昂贵，在很多地区都属于自费项目。

c、生物蛋白胶、生长因子凝胶等促进组织再生的高端材料。

最后客户认可了这个理赔结果。因为我们肯定不能在就医的时候先问医生哪个社保内哪个社保外再决定怎么救人，而医生在遇到这种情形时肯定也是按照最有利于患者恢复的原则进行处理，那必然会产生社保外的费用。

通过这个案例也给我们经纪人一个提醒，一是在给客户介绍产品时一定要细致，像本产品中只扩展社保外用药，而非用药的部分是不报销的。

另外，对于我们投保人来说，保险只能转移大的风险和大部分风险，并不是说一份保险就能够满足所有，毕竟在实际治疗中的费用名目可能真的与我们的想象不太一样。

作者：微信文章