被发现摔倒在地脑出血致身故,意外险以“无外伤非意外、脑出血是疾病”拒赔,逆转一审败诉局面,二审调解获赔14万

贺老师

#被发现摔倒在地大脑出血致身故，意外险以“脑出血是疾病”“无外伤非意外”拒赔，逆转一审败诉局面，最终二审调解获赔14万

01

作者简介



02

一场意外摔倒，却遭遇“疾病拒赔”的困境



     2020年2月的一天，47岁的李建国（化名）在竹林不慎被竹子绊倒，当场不省人事。家人发现后，李健国已经摔倒在地昏迷不醒，家人紧急将他送往当地卫生院，随后转至县人民医院抢救。

     病历清晰记载：“患者因摔倒致不省人事3小时入院，CT显示右侧大脑出血、蛛网膜下腔出血”。经过17天抢救，李建国因病情持续恶化，医生告知“预后不良”。按照当地风俗，家人将他接回家中，脱离生命支持设备后不久便离世。

     悲痛之余，李建国的女儿李敏（化名）想起父亲曾投保过一份意外险，附加意外身故保险金责任。可当她向保险公司申请理赔时，却收到了冰冷的《拒赔通知书》——理由是“被保险人死因系脑出血，属于疾病范畴，不在意外险责任范围内”。 一边是父亲骤然离世的伤痛，一边是保险公司的无情拒赔，李敏和家人不能接受这样的拒赔结果：

    “明明是摔出来的伤，怎么就成了疾病？”



03

争议焦点：3个核心矛盾，差点让理赔“夭折”



      接手案件后，我们梳理出保险公司拒赔的3个“理由”，“无皮外伤的脑出血是疾病不是意外”看似天衣无缝，实质错漏百出。借此案例，彭律师给大家拆解脑出血意外险理赔中常见的“坑”：

#焦点1：“脑出血=非外伤性疾病”？保险公司偷换了概念



      保险公司援引某本医学教材中“脑出血即非外伤性脑实质内出血”的定义，主张李建国的“右侧大脑出血”是"脑出血"属于疾病。但我们发现，这是典型的“断章取义”：

      保险公司提供的医学教材中脑出血的定义为“非外伤性脑实质内出血”是狭义的脑出血，是医学专业名词，通常病因是高血压和脑血管疾病。

      保险公司提供的“脑出血”的医学专用名词定义与通常理解不符。脑出血通常理解指广义的脑出血，包括外伤性脑出血和非外伤性脑出血，在社会大众中广泛使用。

      外伤性蛛网膜下腔出血和脑挫裂伤出血都属于外伤性脑出血。

#焦点2：“病历没记载‘外伤’就等于没有外伤”？彭律师通过分析患者CT报告还原意外真相



保险公司提出，李建国的重症监护科病历中没有“外伤”字样，因此不存在意外。我们指出：

      卫生院和急诊科作为首诊科室，已明确记录“摔倒致伤”，重症监护科作为转入科室，通常沿用首诊记录，不会重复记载入院原因；

      无“外伤”记录≠无外伤，很多脑部内伤（如脑出血）不会有表面伤口，CT显示的出血灶本身就是外伤导致的损伤证据。

患者已逝，不能口述事故真相，但病历可以

      彭律师还发现李建国的CT报告显示与非外伤性脑实质内出血的影像特征完全不符，“右侧大脑额颞叶不规则片状高密度影，灶周见低密度水肿带”，这与《医学影像学》中“脑挫伤合并外伤性蛛网膜下腔出血”的影像特征完全吻合，足以证明李建国颅脑出血属于脑挫伤而不是非外伤性脑实质内出血；

     况且，保险公司引用的教材中也明确提到“有头部外伤史者，需与外伤性颅内血肿鉴别”，可他们却刻意忽略了李建国的摔倒外伤史，直接定性为“疾病”。



#焦点3：《亲属证明》写“因病已故”，就能否定意外导致死亡的因果关系？



      保险公司还拿出当地派出所和村委会出具的《亲属证明》，以其中“因病已故”的表述为由，主张死因是疾病。但我们核查后发现这份证明的用途是确认亲属关系，而非证明死因，“因病已故”只是模板化表述；  派出所和村委会并非医疗机构，无权对死因作出认定，真正有法律效力的是医院的病历和CT报告。

      即使认可李建国是“因病已故”，其“病”也是因为摔倒导致脑部出血，符合“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”，仍属于意外伤害范畴。

04

二审开庭后，法官再次开庭主持调解

     经过二审开庭后，二审法官面临着改判抉择，而最好的结果是双方达成调解方案。于是法官再次开庭主持调解，在调解过程中，我们没有陷入“口水战”，而是用法律依据和同类案例说话，最终保险公司同意支付意外身故保险金：

#明确举证证明标准，重申举证责任的分配

     本案中，我们已提交了首诊病历、CT报告、救助人证言，足以证明“意外摔倒→脑部出血→死亡”的因果关系，证据合法有效且相互印证，已达高度盖然的证明标准。

     而保险公司主张“疾病导致死亡”，却始终无法提供李建国生前患有高血压、脑血管疾病等慢性病的证据（医院病历明确记载李建国“既往体健，否认高血压、脑血管病史”），按照“谁主张谁举证”原则，保险公司应承担举证不能的后果。



# 用类案强化说服力，把握“同类案同判”的裁判要旨

     我们向二审法官提交了人民法院案例库中的两个类案，要求“同类案同判”统一裁判要旨：

      案例一：被保险人中暑身亡，无外伤记录，但法院认为“保险公司无法证明死因系疾病，应承担意外身故保险金责任”。外伤记录并不是认定为意外事故的必要条件，只要符合“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”则属于意外伤害的范畴。本案中李建国即使无皮外伤记录也不能就此认定为疾病导致的；

      案例二：被保险人患有高血压，摔倒后脑出血死亡，法院判决“高血压是慢性病，不会直接导致死亡，保险公司无法证明‘疾病是死因’，应全额赔付”。而本案中李建国无基础疾病，意外与死亡是唯一的因果关系。

05

一审有错必须纠，二审迎来新转机

     保险的本质是“风险保障”，而不是“拒赔游戏”。当意外发生时，我们既要理解保险公司的审核流程，更要懂得用法律武器维护自己的合法权益。遇到保险理赔难题，也许看似无解的“死局”，换个思路就能迎来转机。

     最终，在法律依据和类案的双重支撑下，保险公司也认可了我们的观点，在二审法官主持调解下，双方达成调解协议：保险公司于调解生效后10日内，向李建国的家属支付了14万意外身故保险金。

      设置二审、再审程序的目的是为了给一审存在的错误判决纠错。只要把握住事实和法律依据，相信专业的判断，坚持自己的主张，即使在二审阶段也能柳暗花明又一村,我们真的做到了！

06

调解书展示





07

理赔纠纷的处理是“没有硝烟的战争”

     保险的本质是“风险保障”，但现实中，仍存在不少疑难理赔的困境——轻则多次协商无果，重则耗费大量时间精力仍无法获赔，尤其是涉及重疾、医疗等与生命健康相关的理赔，每一次拖延都可能加剧家庭困境。

     我们深知每一份拒赔背后，都是一个家庭的焦虑与期盼。无论是重疾险、医疗险、意外险还是寿险拒赔，从资深保险经纪顾问到保险理赔律师，基于丰富的保险、金融、医学、法律知识，善于从“保险合同条款分析”“证据梳理”“法律依据援引”三个维度找到理赔的立足点，并应对争取过程中的各种突发状况。

      理赔纠纷的处理就像“没有硝烟的战争”，我们善用诉讼与非诉（协商、申诉、调解）配合的方式破解理赔困局，如果您也遇到拒赔的情形，欢迎联系我们。



联系我们，破解理赔困局

微信号｜LawyerPLT

作者：微信文章