团体意外险答疑:被保险人仅限公司员工吗?一文说透!

王俊杰2017

基本案情


弘韬公司向保险公司投保团体意外保险，保险公司签发《团体意外伤害保险电子保单》，投保人弘韬公司，被保险人共19人、详见名单；
名单含小徐，保险责任含意外身故1,000,000元、意外医疗费100,000元，总保额23,123,000元，总保费26,600元，保险期限自2021年8月1日至2022年7月31日。保单未指定受益人。
弘韬公司向保险公司合计支付团体意外伤害保险的保险费26,600元，保险公司于2021年8月4日开具保险费发票。
2021年12月1日12时45分许，小徐在从事电梯支架相关测量工作过程中坠落致伤，随后被送至医院救治，经抢救无效，小徐于2021年12月1日下午14时死亡。
后经司法鉴定中心鉴定，小徐死亡原因系高坠致胸部闭合性损伤。期间支出小徐医疗费合计1,352.15元。
后小徐亲属向保险公司申请理赔。2022年1月27日，保险公司出具《拒赔通知书》，载明“小徐出险时为双雨公司员工，并在该公司承接的工程工作中发生事故导致死亡。出险时非投保团体成员。
本保单为团意险，虽然为记名投保，但是出险时出险人非投保团体成员，故本案我司予以拒赔”。
法院判决


基于原、被告的诉辩内容，本院认为，应当区分雇主责任险中的“员工”与团体意外险中“成员”两个不同概念。



雇主责任险系财产险，保险标的系被保险人（雇主）对其所雇佣的员工在受雇期间从事相关工作时因意外事故或患职业病导致伤残、死亡或其他损失的赔偿责任。
在雇主责任险类案件中，发生事故或患病的人员是否与被保险人（雇主）存在劳动关系、劳务关系是审查要件之一。
团体意外险系人身险，是用一张总括的保单对一个团体的成员提供人身保险保障的保险。
关于团体意外险，根据《中国保监会关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》[保监发（2015）14号]第一条明确，“本通知所称团体保险是指投保人为特定团体成员投保，由保险公司以一份保险合同提供保险保障的人身保险。
前款所称特定团体是指法人、非法人组织以及其他不以购买保险为目的而组成的团体。特定团体属于法人或非法人组织的，投保人应为该法人或非法人组织；
特定团体属于其他不以购买保险为目的而组成的团体的，投保人可以是特定团体中的自然人。
团体保险的被保险人在合同签发时不得少于3人，特定团体成员的配偶、子女、父母可以作为被保险人”。该通知第三条明确，“保险公司承保团体保险合同，应要求投保人提供被保险人同意为其投保团体保险合同的有效证明和被保险人名单，但下列特殊情形除外……”



因此，团体意外险有效性并不以被保险人与该团体具有法律上的劳动、劳务关系为前提。
根据上述通知，团体险中关于团体及成员的主要限制条件包括：该团体的组成不以购买保险为目的，保险合同签发时的被保险人不少于3人。
故，本案系团体人身意外险案件，该种保险的有效性并不以小徐与弘韬公司之间存在劳动/劳务关系为必要前提，且保险公司无证据表明与投保人就“团体成员”定义进行了特别约定。
现投保人弘韬公司向保险公司投保团体意外伤害保险、且明确将小徐列入被保险人名单，故本院认为，小徐在事发时系涉案保险的适格被保险人。
综上所述，本案保险合同合法有效，小徐系适格被保险人，在保险期间内，被保险人意外身故，保险公司应在保险责任范围内承担保险理赔责任。转发告诉身边的朋友！如果觉得本文对你有帮助，请点

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作者：微信文章