【理赔实录】给爸妈买的198元意外险,赔了11000元!这份理赔详解,每个子女都该看看

当当当当裤裆坦

2025年9月26日，客户为母亲续保了一份太保的互联网意外险。



2025年10月9日，母亲雨后路滑不慎摔倒，膝盖粉碎性骨折，客户第一时间联系我，咨询是否可以报销。

当然可以呀，意外险没有等待期，购买后即生效。

以下内容为理赔全过程，包括理赔准备、调查配合、理赔复盘三个环节，想看结果的，直接拉到最后。

01  理赔准备

从发生意外第一时间开始，专业的经纪人开始上线指导。



大多数意外险治疗限二级及二级以上公立医院（部分产品涵盖私立医院），于是赶紧转院。


叮嘱完客户的注意事项后，赶紧第一时间帮客户报了案，提前了解所需资料清单，便于治疗时同步收集。


2025年10月15日，手术治疗完成。



2025年10月20日，医院治疗告一段落，出院。



接下来整理治疗资料，上传平台初审。



初审通过，复印病历、整理需邮寄的资料，2025年11月5日给保险公司快递过去。

02  调查配合

很多人认为，提供完资料，就坐等收理赔款了！其实不然，理赔过程中还有个重要环节，那就是需要配合保险公司做调查。

题外话：即使是医保报销，伤者全额垫付报销（未在医院结算，有三方责任或异地就医等情形）后到当地医保局报销，医保局也会进行严格的调查核实。

2025年11月14日，理赔专员要求提供证明之前出去旅游腿是正常的资料。

的确，如果是旅行期间的高风险运动或者第三方责任造成的意外伤害，意外险是不赔的。

提供相应资料后，直到12月1日，一直没有理赔消息。我心想，即使是复杂理赔，20个工作日也快到了！

是不是遇到了什么问题？理赔过程中密切关注也很重要。

于是，赶紧联系理赔专员，果不其然，理赔专员提到，被保人于2023年10月在xx老年病医院看过“高血压性肾病”，要求提供病历资料。

平台初审时，理赔老师提醒过：资料没啥大问题，但病历上写的高血压三级，保险公司可能会据此展开调查。



根据健康告知，如果是高血压三级，这款意外险是不能承保的。

这位客户购买时知道自己有高血压，但不知道是几级（相信大多数人都是这类情况），平时没影响生活，没发生过并发症就没太在意，。

此次手术过程中，医生对高血压进行了分级，并在病历中载明。因此，保险公司调查高血压既往病史也在情理之中。

于是，客户配合保险公司提供了2023年10月在老年病医院进行咳嗽治疗及检查资料，证明与高血压无关。

03 理赔复盘

2025年12月1日，客户说，理赔款到账了！！



悬着的心总算像石头一样落地了！本来已做好各种申诉准备，也用不上了。

欣喜之余，赶紧复盘，看看理赔款是否和条款一致。



这款意外险包含的责任很多，此次理赔涉及4项责任。

1.意外医疗费用



医保报销后，门诊+住院已远远＞1万元限额。即使是100%赔付，最多只能赔付1万元。2.意外伤害住院津贴50元/天*11天=550元
3.意外伤害救护车费用限额1000元。首次赔付189元，转运不赔。

4.意外伤害骨折保险保额5000元，此次受伤的是髌骨非开放性骨折，5000元*赔付比例10%＝500元。


以上四项总计赔付11000余元。

后期如果康复不理想，还可以人身伤害损害程度，按比例进行伤残理赔，总额度5万元。



看完以上理赔全过程，觉得用198元给爸妈买的意外险值吗？

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作者：微信文章