意外险拒赔:事故超180天才身故,保险公司能拒赔吗?

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本文由广东知险律师事务所保险理赔团队原创，帮您解决意外险拒赔纠纷问题。 许多投保人认为，只要意外险在保障期内，无论事故后何时身故都应获赔。然而，保险公司常引用合同中的“180天条款”，主张超过意外事故发生日起180天的身故不予理赔。这种意外险拒赔理由是否合法？本文通过真实案例，解析近因原则如何突破格式条款限制。



一、案例引入：工人交通事故超期身故遭拒赔

庞某投保团体意外险后，在2020年11月驾驶车辆发生碰撞，导致重型颅脑损伤。经多次手术和居家护理，其于2021年6月去世，距离事故已超180天。保险公司以“超期不符合合同约定”为由拒赔身故保险金。家属诉至法院，要求认定意外险理赔责任。



二、法律焦点：近因原则优于时间限制

法院审理认为，保险合同的“180天条款”属格式条款，旨在规避因果关系不明的风险。但本案中，庞某从受伤至死亡持续治疗，无其他因素介入，医院死亡证明明确死因为“颅脑损伤并发感染”，交警事故认定书佐证意外真实性。因此，事故与身故存在直接因果关系，近因原则应优先于机械的时间限制。 根据《保险法》第十九条，格式条款若排除被保险人主要权利，可认定无效。法院最终判决保险公司全额赔付身故金，强调“意外险拒赔不能简单以天数划线，而需考量因果本质”。



三、高频拒赔场景：程序漏洞与条款滥用

类似拒赔纠纷常见于以下场景：

超时报案：被保险人未及时通知保险公司，导致事故原因难以查清。

条款解释冲突：保险公司对“意外伤害”作狭义解释，如将猝死、中暑归为疾病。

证据链断裂：如病历未载明意外直接性，或缺失事故证明。

对此，被保险人需注意：意外险报案时效通常为48小时，但即便超期，只要因果关系明确，仍可凭医疗记录、第三方证明（如交警报告）申诉。



四、维权策略：四步应对无理拒赔

固定关键证据：立即收集事故现场照片、报警记录、医院诊断书（注明意外关联）。

书面要求说明：向保险公司发函，要求其书面解释拒赔依据，并举证因果关系中断。

申请司法鉴定：委托机构出具“事故与身故因果关系”鉴定报告，突破180天限制。

诉讼中主张条款无效：援引《保险法》第三十条，要求对格式条款作有利于被保险人的解释。

实践中，团体意外险投保单位可统一为员工建立事故档案，减少个体维权成本。



五、社会价值：保障劳动者生命权益

本案判决呼应了国家对新型职业伤害保障的政策导向。对于外卖员、建筑工人等高风险群体，意外险是核心保障。若机械适用180天条款，可能变相鼓励保险公司拖延理赔，挫伤救治积极性。司法干预正是平衡利益，捍卫“生命至上”的社会主义核心价值观。



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作者：微信文章