公立医院普通部就医的困境&百万医疗的突围

David902

随着我国医改的深入推进，特别是药品集中采购（集采）和DRG/DIP支付方式改革的全面落地，公立医院普通部的医疗生态正发生根本性转变。一个日益清晰的现实是：只要你选择在公立医院普通部就医，无论你是否使用医保，都已置身于一张由医保政策织就的“隐形网络”中，个人选择空间被大幅压缩。

01

集采：公立医院普通部自费也开不出进口药、原研药了



全国三级公立医院绩效考核自2019年启动，该项考核又被称为医疗界的“国考”，从医疗质量、运营效率、持续发展、患者满意度等维度，综合评估医院管理水平与服务能力。2023年度，全国共2168家三级公立医院（不含中医）参加绩效监测（综合医院1588家，专科医院580家），与2022年相比，新增医院90家。

2025年3月10日，国家卫健委医政司发布的“关于印发2023年度全国三级公立医院绩效监测分析情况的通报”（下称“通报”）显示，通过连续6年的引导，

国采中标药品使用比例近九成：

2023年全国三级公立医院门诊患者基本药物处方占比（59.48%）、住院患者基本药物使用率（96.30%），分别较2022年提升1.40个和0.13个百分点。国家组织药品集中采购中标药品使用比例和国家组织药品集中采购中选药品完成比例分别为89.71%和96.11%，较2022年增加4.06个和1.95个百分点。



国家基本药物、集采中标药品、集采中选药品是哪些药品，大家可以去了解一下。

所以，在公立医院普通部，留给非集采药品的空间只有10%，你说你自费，我想用原研药、进口药，那个，真没有。

对于公立医院普通部，政策只让10%的比例用非集采药，药房自然不会采购太多用不了的药品。

“下一步，国家卫健委称，将继续指导医院合理配备使用医保目录药品，降低患者用药成本。”

核心困境解析：公立医院普通部，即使患者愿意自费，医生在电子处方系统里也几乎无法找到非集采的进口药、原研药，这并非医院或医生“不愿开”，而是系统性安排。政策导向、医院药事会决策、药房库存管理共同形成了“用药围墙”。所谓“自费用好药”在源头上就已受阻。

02

DRG/DIP的存在，锁死普通部的“混合支付”幻想

但也许你会说，那医院也不是100%全是集采药啊，我就是想用最少的钱，尽可能用到更好的药。

比如住院，普通部的床位便宜，我就用医保身份住普通部，但有些药，医生，我自费，你给我用好一点的。

出院结算，我选择用好药的那部分我认，我自费，其它麻烦用医保报一下。

抱歉，做不到。



2024年4月9日，国家医疗保障局写过三篇文章阐述DRG/DIP存在的误区，其中第三篇题目为《DRG/DIP误区之三：患者自付费用该纳入DRG/DIP管理吗？》

在这篇文章里它讲到了：

某DRG病例结算金额=权重*费率*医疗机构系数 - 出院结算时参保人员应支付费用 - 其他资金应支付费用

这个公式简化为：医保支付 = 支付标准 - 患者自付 - 其他资金支付

翻译得更直白就是，一个病人因某个病住了院，医保能给医院多少钱，等于这个病种在这家级别的医院的费用，减去病人自费的部分，再减去一些大病保险/医疗救助的钱

如果病人自费的部分多了，那医保局划给医院的钱就会少，最终医院可能会亏钱

这样做的目的是：

“如果我们不把患者自付纳入DRG/DIP中来，允许医院增加患者费用，那么普通患者自付的医疗费用必然更加高企，医疗卫生费用增速将更加剧烈，那么改革就是一句空话了。”

看见了吗，大家长考虑得很充分，你没法做到用医保身份就医，自由选择有些费用用国家规定的，医保可以报销的，有些费用我自费用更好的，因为那样的结果就是，你自费的部分会变多（个中原由自己细品），

如果你说，我不用医保身份就医，我在公立医院普通部全自费可不可以呢？

还是不行。

第一集采药占比为90%，你想自费用好药，可是公立医院普通部的药房里大概率就没有你想用的那个药，医生的电子处方根本就开不出来

第二医保是可以事后报销的，你自费用了好药，又去走医保报销摆医院一道，医院可不得防着点？

所以只要你用了医保，想自费用好药，那也不是自由的。

核心困境解析：DRG/DIP的本质是”打包付费”，它重塑了医院的激励机制。医院从“增收“转向“节流”。在此模式下，鼓励患者自费升级治疗，等同于让医院“做亏本买卖”。因此，想通过“医保+自费”的组合在普通部获得超越标准的服务，在制度上已被锁死。

03

百万医疗的突围

这里为什么只提百万医疗？

因为它与“公立医院普通部”这一场景深度绑定（有少数百万医疗还覆盖了一些医保定点非昂贵私立医院，也受医保的限制）

高端医疗可以对接特需部/国际部/VIP部，大三甲公立医院国际部直接不接受医保，人家已经跳出三纲，不在五常，医保管不着它了

自从集采、DRG/DIP不断深化以来，“百万医疗已死”的话题逐渐增多

我也在思考，百万医疗是否已死？或者说它们还在怎样挣扎？

突围方向一：院外药械责任

有不少百万医疗险，明确有这项责任，且不限清单

（温馨提醒您，检查下自己的百万医疗，如果没有这项责任，请尽快转保）

但是要求，要有规定医院的医生开的处方，要有发票

问题是，医院药房没有这个药，医生的电子处方开不出来

开手写处方，医生也未必愿意，毕竟这样做医生也是有风险的，一个药进到医院，那是有正规途径的，是有相关方把了关的

我开个手写处方，你到外面拿药，吃出问题来，算谁的责任

征对这点，百万医疗继续突围，比如说【众安尊享e生百万医疗2026版】

患者可以到【众安互联网医院】开药，开出药走事后理赔报销

我看了下【众安互联网医院】的药品，主要是口服药、常规用药，但至少三高里都有原研药、进口药

这巧妙地绕过了医院药房的限制，解决了一些口服药的需求。

突围方向二：院外特药服务
现在也不少百万医疗有院外特药责任，有些是有200多种，有些有300多种，

比如说【众安尊享e生百万医疗2026版】有341种特药，这341种特药里不仅有恶性肿瘤特药有270种，另外还有罕见病药31种、海南博鳌药品15种，指定急需药品，例如人血白蛋白、肠内营养混悬液、静丙球这些

这一块可以很好地弥补众安互联网医院可以购买的院外药只是一些口服药、常规用药的问题



（温馨提醒您，检查下自己的百万医疗，如果没有这项责任，请尽快转保）

院外特药责任是由保险公司与遍布全国的DTP药房合作。患者经保司审核后，可享受直付服务，无需垫付高昂药费。这不仅是经济补偿，更是救命资源的直接供给。

突围方向三：全流程服务
【众安尊享e生百万医疗2026版】还可以提供比如全流程的康复治疗服务，康复前的转运、院中的直付和治疗，院后的居家护理

另外它还有诊前的问诊，诊中的医疗垫付（有可垫付的医院网络）、重疾绿通，诊后的重大疾病住院护工等

这些服务旨在提升就医效率与体验，弥补普通部在服务精细化上的不足。

04

百万医疗是否真的已死？

生活的账单这么多，中高端医疗险确实并非人人消费得起

百万医疗是否已死？

我觉得答案是否定的。在全新的医疗生态下，百万医疗正被赋予新的使命，百万医疗的价值在进行重塑。

如果这款百万医疗能突破药品可及性：成为“院外药房”的支付方，当医院药房“没有药”时，百万医疗险能搭建这条“绿色通道”生命线

如果这款百万医疗突破支付限制：提供“医疗垫付”服务

如果这款百万医疗能突破信息壁垒：提供全流程的就医支持

那么它就不再是医保的简单补充，而是普通人应对公立医疗体系“标准化”趋势的一种“个性化”工具，是在政策划定的赛道旁，开辟出的一条应急车道。

那么这款百万医疗就是好的商业保险

当然，百万医疗险突围之路并非一片坦途。它仍面临下面的三大挑战：

1、服务的“天花板”：百万医疗的核心舞台仍是“公立医院普通部”。它无法像高端医疗那样，让患者自由选择不受医保政策限制的国际部、私立医院或海外顶尖医疗机构。其提供的服务是在既定框架内的“优化”，而非“超越”。

2、风控与成本的平衡：院外特药、垫付服务等都显著增加了保险公司的运营成本和风险。如何在不大幅提高保费的前提下持续提供这些服务，是对保险公司精算和风控能力的巨大考验。

3、消费者的认知升级：消费者需要意识到，购买百万医疗不再仅仅是买一份“住院报销凭证”，而是购买一个“就医解决方案”。评估一份百万医疗险的好坏，保障责任背后的服务网络、响应效率、药品种类变得同等重要。

所以，公立医院普通部就医的困境已然存在，结论不是“百万医疗已死”，而是“粗放式的百万医疗已死，有价值的百万医疗正在重生”。

未来的选择，将更加考验消费者对产品细节和服务内涵的洞察力。

现在，请检查你手中的保单，如果它不具备这些“突围”的能力，那么，转保或许确实是当下最明智的选择。



END





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作者：微信文章