DRG时代,我为什么建议客户从百万医疗升级到中高端医疗?

冀苍鸾

作为一名保险经纪人，我每天都会和不同客户打交道。近年来，一个明显的趋势是：越来越多的客户开始不满足于“有保障”，而是追求“好保障”。

特别是在DRG医保支付改革全面深化的背景下，许多曾经选择百万医疗险的家庭，开始主动咨询升级的可能性。



今天，我想从专业经纪人的角度，和大家聊聊这个转变背后的逻辑，以及为什么在当下医疗环境中，中高端医疗险正从“可选”逐渐变为“必选项”。

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从理赔案例看百万医疗的“现实落差”

上周，我协助处理了一位客户的理赔。张先生年初确诊癌症，持有的百万医疗险确实赔付了住院手术费用，但过程中有几个痛点：

1）外购靶向药不报销：医生建议的靶向药不在医院药房，需自费外购，每月2万余元。他的百万医疗险不涵盖外购药，这部分完全自担。



2）就医体验差：在公立医院普通部，从门诊、检查到住院，每个环节都需长时间排队等待。术后本想多住两天观察，但因医院床位周转压力，被建议尽快出院。



张先生后来对我说：“保险是赔了钱，但整个治病过程依然心力交瘁。如果还能选，我愿意多花些保费，换一个更从容、更有尊严的治疗过程。”

这不是个例，作为经纪人，我们看到的不仅是条款，更是条款背后一个个家庭在关键时刻的真实处境。

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DRG改革：医疗环境的变化与中端医疗的价值凸显

DRG（按病种分组付费）改革后，医院从“多做项目多收入”转向“控成本提效率”。

这对于减轻医保基金压力、规范医疗行为有积极意义，但也客观带来了：

1）医院用药更谨慎：高价创新药、特效药，医保不能报销了，只能出现在“外购药清单”上。



2）平均住院日缩短：治疗流程更标准化，住院时间可能被精准控制。

3）普通部资源更紧张：医生问诊时间有限，床位周转加快。

在此背景下，“公立医院特需部、国际部及优质私立医院”的价值更加凸显。这些部门通常：

1）不受或较少受DRG额度限制，用药和治疗方案选择更灵活。

2）提供更充分的医患沟通时间和更舒适的就医环境。



3）拥有更完善的跨科室协作和术后管理。

而中高端医疗险，正是打开这扇大门的钥匙。

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从经纪人视角看保障升级的核心价值

在为客户做方案调整时，我通常会从以下几个维度分析升级的必要性：

1）资源获取能力：从“排队”到“选择”

百万医疗解决的是“有钱治病”，而中高端医疗解决的是“有资源治病”。在关键时刻，能快速入住协和国际部、华西特需部，或安排和睦家、卓正等私立医院的专家诊疗，这种资源通道的价值，远超出保费差价。

2）风险覆盖范围：从“院内”到“全程”

中高端医疗险通常涵盖：

-更全面的外购药：覆盖肿瘤特药、罕见病药物等，且清单动态更新。

-门诊及齿科：日常就医也能覆盖，真正实现医疗自由。

-二次诊疗意见：可寻求国内外顶尖专家的诊断建议，避免误诊误治。



-直付服务：免去垫资压力，提升就医体验。

3）家庭需求匹配：灵活性与个性化

中高端医疗产品通常提供模块化选择：

-免赔额可选：从0免赔到数万元，匹配不同预算。

-医院范围可选：涵盖公立特需/国际部、指定私立医院、昂贵医院等。

-地域范围可选：从大陆地区到全球保障。

作为经纪人，我们可以根据客户的家庭结构、健康关注点、就医习惯和预算，像拼积木一样搭建最合适的方案。

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三个典型家庭，三种升级思路

在我的客户中，以下几个群体最需要升级：

1）中年家庭支柱：关注效率与连续性

-痛点：工作繁忙，无法承受长时间排队等待；需要高效诊断、快速治疗、最小化对工作的影响。

-方案侧重：选择覆盖公立特需/国际部+部分私立医院的中端医疗，注重住院直付，确保就医效率。

2）有孩子的家庭：关注体验与及时性

-痛点：孩子生病时家长焦虑，希望避免交叉感染，获得耐心细致的诊疗。

-方案侧重：选择覆盖优质私立儿科医院（如卓正、和睦家）的产品，注重门诊责任和疫苗、齿科等附加福利。

3）关注老龄健康的家庭：关注慢病管理与就医品质

-痛点：父母有多项慢性病，需要定期复查、长期管理；希望减少奔波，获得系统性的健康管理。

-方案侧重：选择既往症可保或可约定的产品，注重三甲医院特需部门、国际部、VIP部的覆盖，以及配套的健康管理服务。

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理性升级：不是消费升级，而是风险规划升级

我从不建议客户盲目追求“最贵”或“最全”的保障。作为专业的保险经纪人，我的责任是帮助客户看清：

1）风险缺口分析：您当前的百万医疗，在DRG环境下有哪些潜在风险点？

2）需求优先级排序：在有限的保费预算内，哪些保障责任对您家庭最关键？

3）产品适配度评估：市场上有哪些产品真正匹配您的需求？续保稳定性如何？服务网络质量怎样？

4）长期规划视角：随着年龄增长和医疗通胀，保障方案如何动态调整？

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写在最后：保险的温度在于关键时刻的支撑

从业多年，我深刻体会到，保险的价值不仅在于理赔时的数字，更在于它如何支撑一个人、一个家庭度过生命中最脆弱的时刻。

百万医疗险是伟大的创新，它让数百万家庭拥有了对抗大病风险的基础盾牌。

而在医疗环境变化、人们追求更高健康品质的今天，中高端医疗险正成为这面盾牌的强化版——它不仅抵御经济风险，更承载着我们对及时、优质、有尊严的医疗资源的期待。

作为保险经纪人，我的角色不是推销产品，而是作为专业顾问，与客户一同分析风险、理清需求，在众多选择中找到最适合家庭的那把“钥匙”。

欢迎与我交流，为您家庭专属医疗险方案。



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