上百万的商保创新药,百万医疗能报吗?

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12 月 7 号，商保创新药目录落地，发现大家有蛮多疑问：

以后在医院开创新药都能报吗？

不在特药清单里的创新药，能不能报销？

以前买的医疗险，特药清单会自动更新吗？

今天，我就来给大家回答下这些问题，以及盘点下比较火的几款百万医疗险和免健告医疗险，到底包含多少创新药？

创新药目录落地

医疗险能报销多少种？

这次落地的商保创新药目录一共 19 种，14 种是抗癌药，剩下 5 种是治疗阿尔茨海默、罕见消化道病的药。

那这 19 种，热门医疗险都包括这些药吗？能不能报销？

先看百万医疗险：



再看免健告医疗险：

买这类产品的大多是身体有异常，甚至是已经生病的朋友，可能会更关心创新药的情况。

有人可能会说：这覆盖得也太少了吧？

创新药目录，大家都很关心，国家也在大力推行，如果保险公司跟上节奏，把创新药纳入保障范围，以后大概率会有更多人来买医疗险。

那医疗险不包含的创新药，能不能报呢？



特药清单里不包含的创新药

百万医疗险还能报吗？

医疗险保 “合理且必要的药品费”，只要医院药房有这个药，医生开了处方，就算特药清单里没有，都能按合同报。问题是医院会不会进这些药？

一方面，创新药目录明年开始执行，国家医保局鼓励各地采购和使用这些药。相当于给创新药开了绿色通道。



来源：《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》

以及《商业健康保险创新药品目录》（2025 年）的通知

另一方面，公立医院因为医保 DRG 改革等原因，盈收受到很大影响，这类商保创新药不受 DRG 限制，医院没有成本的压力，恰好创收。

百万医疗险能报销吗？

如果医院没有药，但医生能开处方，有机会按“外购药”的保障来报销。

要是你买的医疗险不保外购药，或者医生开不了处方，那就无法报了。

以上是理论上分析，具体能不能报，还要看以下两个要求：

第一，有没有被免责？

有些百万医疗险的外购药保障，对靶向药或免疫治疗药物免责。

第二，符不符合药品适应症？

关于每种创新药的适应症，在药品清单上写得很清楚，比如对年龄、治疗疾病等等，都有明确的要求。

像治疗戈谢病的“戈芮宁”，不符合要求的话，那就报不了。



具体药品适应症，可以复制这个网址到浏览器查看：https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/202512/content_7050533.htm

整体看，比以前有进步，期待后面更多创新药能进目录。



之前买的医疗险（一年期或满期后），一般续保都会与时俱进升级，有机会更新。




《创新药医保支付难，商业医保会是“解放军”吗？》


《一家配置重疾险的心路历程》

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