胜诉破局!百万医疗大病险-拒赔变全赔

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    投保时承诺“全方位守护”，理赔时却以“既往病史”“非初次发病”等理由拒赔——这是不少保险纠纷当事人的共同困境。当重大疾病突袭，本应雪中送炭的保险却成了“烫手山芋”，保险公司的拒赔无疑让当事人陷入双重困境。

近日，我所孙鹏敏主任、王毓朝合伙人律师代理的一起人身保险合同纠纷案件，历经一审、二审全程攻坚，最终以全胜战绩落幕，成功帮助当事人拿回全额保险金、医疗费及相关红利，用专业法律力量捍卫了当事人的合法权益。

案件背景：

投保多年遇重疾，保险公司突然拒赔

    投保人曾为被保险人投保重大疾病保险、终身寿险（分红型）及百万医疗保险等多份保险产品，投保后始终按约足额缴纳保费，保险合同持续有效。保险期间内，被保险人因身体不适多次住院治疗，经权威医院确诊为某重大疾病，临床症状、检查指标均符合保险合同约定的赔付标准。

    然而，当事人向保险公司提交理赔申请后，却收到了《理赔决定通知书》，保险公司以“被保险人投保前存在相关心血管系统病史，不属于保险期内初次发生约定疾病”“投保人未如实告知健康情况”等为由，明确拒绝承担任何保险责任。面对突如其来的拒赔，当事人既要承受疾病带来的身体与经济压力，又要应对复杂的法律纠纷，遂委托山东松茂律师事务所孙鹏敏主任、王毓朝律师介入维权。

争议焦点：

三大核心难题，直击保险理赔痛点

    本案的核心争议集中在保险纠纷中最常见的三大难点，也是保险公司拒赔的主要“抓手”：

1. 被保险人所患疾病是否属于保险合同约定的“重大疾病”，是否符合“初次发生”的理赔条件；

2. 投保人是否存在“未如实告知”的情形，保险公司以此拒赔是否具有法律依据；

3. 保险公司主张的免责条款是否合法有效，其是否已履行法定的提示和明确说明义务。

律师攻坚：

精准破局，用专业击碎拒赔理由

    接受委托后，孙鹏敏主任、王毓朝律师迅速组建办案团队，第一时间梳理案件材料、研读保险合同条款、分析医学诊断报告，精准定位案件关键突破口，制定了针对性的诉讼策略：

1

医学+法律双重论证，明确疾病属于理赔范围

    深入研究案涉保险条款中“重大疾病”的定义及诊断标准，结合医院出具的住院病案、检查报告单等证据，逐一比对核心赔付条件。通过医学资料核实，被保险人所患疾病属于保险合同约定重大疾病的明确亚型，且已满足“典型临床表现、心电图异常改变、心肌酶指标动态升高”等三项核心条件，完全符合理赔要求。

    同时，明确区分“既往基础疾病”与“本次重大疾病”的本质差异，指出保险公司混淆了医学概念——既往病史仅为基础健康状况，而本次疾病是保险期间内首次确诊的符合合同约定的重大疾病，属于“初次发生”，保险公司以既往病史否定理赔资格无事实依据。

2

坚守“询问告知”原则，击破“未如实告知”抗辩

    针对保险公司提出的“投保人未如实告知”主张，律师依据《中华人民共和国保险法》及相关司法解释，明确投保人的如实告知义务以保险人的“明确询问”为前提。本案中案涉保险为线上投保，保险公司未能提供回溯视频、录音等有效证据证明其已就相关健康事项向投保人进行明确询问，仅以投保人的过往工作经历推定其“应知告知义务”，违背了保险法的立法原则。

此外，律师指出，保险公司作为专业金融机构，具备完善的核保流程，其在承保时未对投保人健康状况进行审慎核查，长期收取保费后又以“未如实告知”拒赔，明显违背公平原则和诚实信用原则。

3

主张免责条款无效，捍卫当事人合法权益

    对于保险公司援引的免责条款，律师指出，根据保险法规定，免责条款需保险公司履行“提示+明确说明”义务方可生效。本案中，保险公司虽对部分条款进行了形式上的底纹标注，但未能举证证明其已就条款的概念、内容及法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明，仅以投保人签字为由主张已履行义务，不符合法律规定，因此该免责条款不产生法律效力。

胜诉结果：一二审全胜，全额赔偿终落地

    一审法院充分采纳了律师的代理意见，认定案涉保险合同合法有效，保险公司的拒赔理由不能成立，判决其向当事人支付重大疾病保险金、关爱金、红利及医疗费等全部款项。

    保险公司不服一审判决提起上诉，二审程序中，孙鹏敏主任、王毓朝律师继续据理力争，进一步强化证据链条和法律论证。最终，二审法院作出终审判决：驳回上诉，维持原判，确认了一审判决的合法性与公正性。当事人成功拿回全额赔偿款，多年的保险保障终于落地，合法权益得到了充分维护。

松茂律师：专业赋能，为保险维权保驾护航

    孙鹏敏主任、王毓朝律师长期专注于民商事纠纷领域，尤其在保险合同纠纷案件中积累了丰富的办案经验。团队始终坚持“以当事人为中心”，凭借扎实的法律专业功底、细致的案件梳理能力和严谨的论证逻辑，精准把握争议焦点，最大化维护当事人的合法权益。

    在保险理赔纠纷中，保险公司往往处于优势地位，当事人面对复杂的合同条款和专业的法律抗辩时极易陷入被动。山东松茂律师事务所提醒：若您在保险理赔过程中遭遇拒赔、少赔、拖延理赔等不公待遇，切勿轻易放弃，应及时委托专业律师介入，通过法律途径梳理证据、明确权利，有效维护自身合法权益。

    山东松茂律师事务所将持续深耕专业领域，以专业、高效、优质的法律服务，为更多当事人破解法律难题，守护公平正义！

孙鹏敏 主任

联系方式：13853513857

王毓朝 合伙人律师

联系方式：15552465326

（注：本文已对当事人隐私信息进行全面模糊处理，案件细节为共性梳理，仅供参考）



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作者：微信文章