量力而行:中高端很好,但百万医疗仍是多数家庭的基石

刘冠华

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近来，关于“百万医疗险没用”的讨论逐渐增多。

出现这种论调主要是因为DRG/DIP的影响。

关于DRG/DIP，简单但不完全准确的理解是这样：医保部门对一项疾病设置了一个限额，如果实际医疗费超过限额，超过部分要医院自己负担，成为亏损；如果实际医疗费低于限额，实际医疗费和限额的差值会成为医院的利润。

一方面，在DRG/DIP的背景下，医疗费用显著下降，患者自费的费用很难超过百万医疗的1万免赔额。

另一方面，患者的就医选择权确实会受到DRG/DIP的影响，想要获得更好的治疗方案，只能选择特需部、国际部，而特需部、国际部的高昂费用百万医疗险解决不了。

在这样的背景下，涵盖特需/国际部的中高端医疗险确实是更好的选择。但是更好也意味着更贵，特别是60岁以上的人群，每个人保费在5000以上，70岁以上要突破1万。对于大多数家庭来说，4位父母每年就要4万，这是一笔不能承受的费用。

这便回到了最朴素的道理：有多少钱，办多少事。

保险本身是一个延迟满足的东西，我也不主张为了获得保障而影响生活。如果够不着，不需要使劲够，选择百万医疗就好了。就像大别墅不是每个人都住得上，百万豪车不是每个人都开得上。

百万医疗险依然是最符合保险观念的医疗险产品。 毕竟我们买保险就是为了花小钱抵御大风险。

百万医疗险在当下以及未来也依然是我国居民在医疗保障方面的基本盘。





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从供求角度看，百万医疗险将长期占据主流地位

我们可以这样假设：将来人手一张包含特需的中端医疗保单（很多专业人士也是这样预测的）。

这会导致什么问题？去特需、国际部就医的人会大幅增多，就医体验和现在在普通部相比不会有多大差别。从供求关系的角度看，这时特需、国际部的医疗费用会上涨，进而导致中高端医疗险保费上涨，直到越来越多的人买不起中高端医疗，从而达到新的平衡。

很多事情都符合二八定律，在就医这件事上同样如此。少数人享有更优质的资源，是市场经济下的必然结果。百万医疗也必然是国内大多数家庭的选择。

从这个角度看，在经济允许的情况下，尽早为自己配置中高端医疗险是一个明智的选择。

有人说百万医疗现在赔付率很低，没用了。换个角度看，赔付率下降，将来保险公司就有可能推出责任更好或费率更低的百万医疗产品。毕竟产品的定价也要考虑对赔付率的假设。





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DRG/DIP下，医疗质量也不是无法接受

在DRG/DIP下，确实很难用到原研药、进口药，但仿制药也只是可能疗效差一点，不是治不了病。

也不用过分担心医院为了获得更高的利润选择过于廉价的治疗方案。

DRG/DIP的支付标准的确定要经过一套复杂的机制，要基于过往实际的医疗数据。

对于费用极高的情况，有特例单议机制，如果费用超过DRG/DIP支付标准的2-3倍，可以申请按实际医疗项目结算。（特例单议不超过总人次的5%）

为防止医生不好好看病，选用过于差的治疗方案，DRG/DIP对费用极低的情况也有约束。如果费用低于支付标准的30%，还是按实际项目结算。



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商保目录的公布

2025年12月发布的《商业健康保险创新药品目录》，2026年1月1日正式实施，目前纳入了19种药品，虽然不多，但也开了个好头。我相信在未来，随着商保目录的扩充，DRG/DIP带来的用药限制有望得到缓解，普通人也有可能用得上、用得起好药。但是这一切的前提是你要有商业医疗险。





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按需选择

总而言之，在DRG/DIP塑造的新医疗时代，没有最好的保险，只有最合适的选择。

年轻人更适合中高端医疗，每年一千多的保费不会有太大压力，之后年纪大了如果觉得价格接受不了可以选择降级。

老年人则要考虑预算，毕竟在高龄阶段中高端医疗险和百万医疗险的差距特别大。如果百万医疗险的费用也不能接受，起码要配置惠民保。

对于预算不够只能选择百万医疗险的人来说，不必焦虑，你已经拥有了关键的风险覆盖，想要更好的报销体验，现在也有0免赔的百万医疗供选择。

我们需要做的不是面面俱到，而是认清现实，量力而行，不完美才是生活的常态。



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