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买了百万医疗,却在该用好药的时候被医生劝着换集采药。不是保险没用,是你没看懂DRG这个隐形规则。
看病的时候,你有没有遇到过这种情况:
明明买了百万医疗,跟医生说"我有商业保险,进口药可以开",医生却说"现在实行DRG付费,超支了我们科室要自己承担,集采药效果也不错"。
听起来好像有道理。可心里总犯嘀咕——我每年花几百块买的保险,难道白买了?
不是保险没用,是普通部的规则变了
DRG,全称"疾病诊断相关分组"。说白了,就是医保给医院的控费手段。
以前是"按项目收费"。做多少检查、用多少药,医保按比例报销。现在改成"按病组付费"——每种病医保定个标准价,比如肺癌手术6万,不管医院实际花了多少,医保最多给这个数。超出的部分,医院自己承担。
这就不难理解了。进口药太贵,一用就容易超支。科室要承担亏损,医生自然优先选择低价、合规的集采药。
而我们买的大多数百万医疗,覆盖的都是公立医院普通部。普通部正是DRG重点管控的地方。
你的保险能报高价药,但医生为了不超DRG标准,大概率会推荐集采药,甚至简化治疗方案。
最后就出现了"百万医疗能报销,却没好方案可用"的尴尬。
买无社保版就能摆脱DRG?想多了
有人觉得"我买无社保版,全自费看病,医生就能开进口药了"。
其实不能。
第一,DRG管的是公立医院普通部的治疗行为,跟你买哪个版本没关系。
有社保版和无社保版的区别,无非是投保要不要依赖社保、保费高低、报销比例不同。但保障范围几乎一样——都默认覆盖普通部,而普通部就是DRG管控的地方。
第二,国家医保局明确过,DRG的付费范围包括患者自付的费用。
哪怕你全自费,这笔钱还是会算进DRG的病种收费标准里。医院为了整体不超支,还是会按DRG要求控制用药。
所以无社保版百万医疗,只能解决"报销比例"的问题,解决不了"普通部受DRG约束"的核心问题。
想用好药、选好方案,该怎么选?
不是百万医疗没用。它的定位本来就是"兜底大额费用",而不是"享受优质诊疗"。
如果想避开DRG限制,用到进口药、获得更灵活的治疗方案,建议按这两个方向选:
预算有限:选择百万医疗,最好覆盖特需/国际部。
虽然特需/国际部仅针对重疾相关治疗可用,但能在重疾时享受更灵活的诊疗,还能避开普通部的排队拥堵。
预算充足:直接选中高端医疗。
中高端医疗默认覆盖特需部/国际部,不仅能避开DRG限制,还能享受0免赔、住院直付/垫付、24小时救援等服务。适合看重就医体验、想获得更好治疗方案的人。
具体怎么选,要看你的预算、是否看重特需服务、有没有体检异常。
买医疗险,不能只看保额
选对就医场景,比选高保额更重要。
DRG的存在,让普通部的诊疗逻辑发生了变化。如果不了解这个规则,哪怕买了能报几百万的保险,也可能在需要的时候用不上好方案。
希望你买的医疗险,不仅能在大额费用时兜底,也能在需要时让你用上合适的药、获得优质的治疗。
作者：微信文章 |
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