医保DRG改革后,有1万免赔额的百万医疗不太实用了

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最近一个真实案例引发了我对选购医疗险的思考。
患者因不同疾病，在三甲医院住院2次，住院天数共半个多月，总花费2万元，医保报销1.1万后，自费9000多元。


住院2次，她之前买的医疗险都没用上。
为什么？

因为之前购买的是带有1万元免赔额的百万医疗险，两次费用加起来都没“跨过”免赔门槛，所以百万医疗险没法赔。

这种“卡在免赔额边缘”的尴尬，在当前的医疗环境下正变得越来越普遍。
这个家庭同样如此：

之前的医疗险也带有1万免赔额，妻子做了一个子宫肌瘤手术，社保报销完，自费7000多，也没有达到报销门槛。在医保DRG付费改革全面推行的背景下，我们熟悉的、以“高免赔额、高保额”为特征的百万医疗险，是否依然实用？今天这篇文章我们来分析一下：DRG带来的就医变化，这些变化是怎么让“为大额住院支出兜底”的百万医疗险出现了漏洞？



一、DRG是什么

所谓DRG，全称是疾病诊断相关分组。

简单来说，就是医保部门根据患者的核心诊疗信息，把临床特征相似、资源消耗相近的住院病例，划分到同一个“诊断组”里，医保按统一的标准向医院付费。

举个很形象的例子：以往患者住院，做一项检查算一项费用，用一种药品记一笔开销，属于“花多少算多少”的后付模式。

而DRG实施后，就像点一份“套餐”，比如同样是单纯性阑尾炎腹腔镜手术、无严重并发症的患者，无论手术耗材有多少差异，还是住院天数不同，都会被归为同一个DRG组。医保和患者都按该套餐的固定标准结算费用。

经过精准分组后，医保付费原则就变成了“预付定额、超支不补、结余留用”。

医保部门会提前与医院约定好每个DRG组的付费标准，在患者出院后，直接按对应组别标准结算。

这就打破了医院“多开项目，多赚钱”的盈利模式。

倒逼医院在诊疗过程中，主动优化诊疗路径、控制不合理耗材与药品使用。

如果治疗费用超标，那么医生自担。

如果治疗费用低于标准，那么结余费用归医院支配。

那DRG改革给老百姓在住院、门诊和用药方面，带来了哪些具体影响呢？我们接着往下看。


二、DRG改革带来的就医影响
1. 住院：开始进行“成本控制”

平均住院日缩短，出现“分解住院”、“治疗不足”的情况。

比如限制使用更优但昂贵的耗材、部分医院开始不愿意收治重症病人，还出现了住满 4 天就要求患者出院再出院的情况。

2. 门诊：自付费用增加

大量检查、治疗、日间手术向门诊转移，导致门诊自付费用增加。

3. 用药：好药开不出来，院外自费购买

受DRG和集采双重影响，部分疗效更优或必需的药品和耗材，需要患者全自费外购。

曾经有罕见病患者在国家医保局公众号下留言，提到了 DRG 实施后，出现了“被迫”不足量用药和断药情况。


小结：
医保目录内的药品3000多种，医保外有15.8万种。

在DRG改革下，老百姓在医保内的用药和住院费用降低了，但是医保外呢？仍存在着很大一部分自费缺口。

而即使有百万医疗险，也并不意味着不花钱。

接下来我们分析一下传统百万医疗险隐藏的自费缺口。

找到了这些自费缺口，我们就找到了选购新一代医疗险的思路了。



三、传统医疗险三大缺口分析

缺口一：住院保障的「高」免赔额

在DRG控费下，单次住院费用被严格控制。被列入医保目录内的手术费用降低。

如果使用传统的、带有1万免赔额的百万医疗，就会如同开篇所看到的那样。

两次住院，均未达到1万元的理赔门槛，这也会让患者对医疗险的体验感大大降低。

缺口二：门诊保障不足

DRG不覆盖门诊，导致大量检查和治疗被移至门诊或日间手术。

而传统百万医疗险普遍只包含住院，一部分包含住院前后的门急诊，但不包含普通门诊。

这意味着未来占比越来越高的门诊大额支出（如CT、核磁共振等），完全需要自掏腰包，而1万的免赔额的医疗险在此场景下无用武之地。

缺口三：外购药保障范围狭窄

随着 DRG 实施，医院出于控费考虑，医生开药方面的限制也会更大。
知乎上有医生表示，看似医生是自由开药，实际上是做选择题。



图片来源：知乎几年前，有患者巨细胞感染，要用到 2200 元一瓶的“锋卫灵”抗生素，另外用到人血白蛋白、多粘菌素、丙球、更昔洛韦药品。这些药都在医保目录内，但在医院通通买不到，只能去药店买，50 万的药费全自费。所以，以后想使用一些较为昂贵的进口药、原研药，大概率只能去医院特需部或者外面的药店了。那百万医疗险能报销这些药品吗？百万医疗险目前有包含外购药，也有不包含外购药的，要注意甄别。

另外，百万医疗险也只能赔付普通部的治疗费，不报特需部。
这也是为什么越来越多的人想升级或更换医疗险来补充缺口。

那「新时代」下，我们要如何去选医疗险呢？


四、如何挑选新一代医疗险
1️⃣ 外购药和外购器械保障是重中之重！

挑选那些白纸黑字写进主险合同、不限清单、不限病种、0免赔、100%报销的产品。这样即使医院不开好药，你也能自己去买，费用由保险报销。

2️⃣ 0免赔或低免赔额

传统1万元免赔额在DRG时代几乎「用不上」了。现在更推荐选择0免赔或5000元免赔额的产品，实用性大大提升。

3️⃣ 重疾特需医疗

如果不幸得了重疾，可以去公立医院的特需部、 VIP部或国际部治疗。这些部门不受DRG控费限制，能用上更好的治疗方案和药品，且费用由保险报销。

4️⃣ 产品续保要稳定

很多百万医疗有保证续保的条款，比如保证续保20年。

这样的条款有利有弊。

好处就是买着心里踏实，即使得了大病，肯定能续上。

坏处是条款固定，在这20年的时间里，随着医疗技术的更新换代，旧条款容易过时，变得不实用，到时候还得再买新的医疗险，还要重新健康告知。

还有，它会根据多种因素调整费率，条款如下：


也就是说，在保证续保期间内，如果这款产品赔付率太高，费用就会增加。
但是有保证续保条款的百万医疗总是比没有相关条款的更加稳定一些，避免产品下架或赔付太高而拒保，从而缺失保障。
5️⃣ 条件允许的情况下，优选中高端医疗险

上面第4点，说到续保稳定的问题，中高端医疗险的稳定性要大大强于百万医疗险。

为什么呢？

① 中高端医疗险费率比百万医疗更高，每年费率会根据国家规定做调整。

② 中高端医疗，每一两年都会做升级，根据当下的医疗情况，在条款中增添一些好的药品和治疗方式，或者调整保额，让产品始终能适用于当下的医疗环境。

③ 因为更新迭代，实用性更强，也有更多的人买，那么会增大收入。

保险公司在中高端医疗险上不容易出现亏本情况，产品也就更加稳定，不会轻易下架。

在中高端医疗险领域有非常专业的健康险公司，比如复星联合健康、平安健康、MSH。他们可以提供非常稳定的产品以及增值服务。

重要的增值服务比如就医绿通、费用垫付等，能帮我们快速约到专家号、解决住院费用垫付问题，关键时刻能派上用场！

这类产品大部分不走社保，可以不受DRG的限制，可以报销特需部，国际部以及私立医院的费用。

用药选择性更多，就医体验更好！


如果你想知道按自己的年龄买新一代医疗险要花多少钱，可以私信一冉「性别+年龄」，3分钟帮你测算出费用～



写在最后医保解决老百姓的基础医疗，而 DRG 改革，就是为了让这笔钱能够稳定长久下去。作为参保者，我们能做的，就是认识这些，理解这些，并在自己能力范围里做好应对。重新审视自身保障，根据预算和需求，通过产品组合来填补新出现的风险缺口。如果今天的文章对你有用，也欢迎分享给身边的朋友。有任何问题，欢迎留言～祝平安喜乐，万事胜意：）





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