当疾病与外力共同作用造成人身伤害,意外险到底该不该赔?

贺老师

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      保险事故中，保险标的的损失往往关联多种因素。在责任判定环节，唯有对损失起到最直接、最有效、最具决定性作用的原因，才会被认定为保险事故的近因。只要该近因属于合同约定的承保范围，保险人就应当履行赔付责任；而保险人提出的参与度鉴定要求，并无充分合理的依据。

      当保险标的受损涉及多重诱因时，保险责任判定的核心在于近因原则—— 只有对损失结果起决定性作用的主导因素，才会被界定为事故近因。若近因属于保单承保范畴，保险人需依法承担赔偿责任；其主张的参与度鉴定，缺乏必要的合理性支撑。

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基本案情

      2019 年，程某为自己投保某保险公司安心无忧人身意外伤害保险，保险金额合计 59.6 万元，保障期间自 2019 年 11 月 10 日 0 时起至 2020 年 11 月 9 日 24 时止。保障责任涵盖主险的身故、伤残赔付，以及附加险的意外伤害住院医疗、意外住院津贴、意外伤害门诊医疗报销。

      根据保险条款约定，被保险人因意外伤害事故致残的，保险公司将按照《人身保险伤残评定标准及代码》对应给付比例，乘以保险金额给付伤残保险金。而条款对 “意外伤害” 的释义为：以外来的、突发的、非本意、非疾病的客观事件为直接且单独原因，对身体造成的伤害。

      2020 年 8 月 20 日，程某在家打扫卫生时不慎摔伤，随即前往上海市奉贤区中心医院就诊并住院治疗。治疗终结后，司法鉴定机构出具鉴定意见：程某自身患有骨质疏松症，叠加本次摔伤外力作用，骨折系自身疾病与外力共同导致，最终构成人身保险九级伤残。

      此后，程某向法院提起诉讼，要求保险公司支付残疾赔偿金、意外伤害住院医疗费、门诊医疗费及住院津贴等相关费用。诉讼过程中，保险公司申请对程某既往病史在本次事故损害中的参与程度进行鉴定，法院未予准许。

核心争议点：因自身骨质疏松加重意外伤害后果的理赔案件，是否需要对疾病参与程度进行鉴定？



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法院判决

      上海市奉贤区人民法院经审理判定：程某摔伤系外部因素引发的事故，完全符合保险条款中 “外来、突发、非本意、非疾病” 的意外伤害定义，保险公司应依约履行理赔责任。

      法院同时指出，程某所患骨质疏松症，属于随年龄增长出现的生理性机能退化，并非法定或合同约定的伤残情形，亦不属于保险免责事由，更不能作为扣减伤残保险金的依据。因此，保险公司提出的按疾病参与度核算赔付金额的抗辩主张，法院不予采信。最终，法院判令保险公司向程某支付对应保险金。

      保险公司不服一审判决，随即提起上诉。

      上海金融法院二审审理认为：程某系打扫卫生时意外摔倒受伤，现有证据无法证明其摔倒与自身骨质疏松症存在因果关联，该摔伤事件完全契合意外险的保障范畴。

      针对疾病参与度鉴定的争议，法院重申近因原则：保险责任判定的核心，在于认定造成损失最直接、最有效、起决定性作用的近因；若该近因属于合同承保范围，保险人即应承担理赔责任。据此，法院认定保险公司主张进行参与度鉴定的诉求缺乏合理依据，不予支持，最终判决驳回上诉，维持原判。

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案件评析

      本案的核心争议焦点，在于程某所受损害是否需要启动损伤参与度鉴定。具体可从三方面分析：

1、侵权损害纠纷中特殊体质的参与度裁判规则

      最高人民法院第 24 号指导性案例明确，交通事故受害人无过错的，其体质状况对损害后果的影响，不能作为减轻侵权人责任的法定事由。该案例是侵权法 “蛋壳脑袋理论” 在交通事故责任纠纷中的具体适用。

      “蛋壳脑袋理论” 的核心要义为：侵权人实施过失行为造成他人损害时，不得考量受害人的个人特殊体质；即便该体质增加了损害发生的概率与严重程度，也不能以此抗辩。例如，受害人因头骨异常脆弱而破裂受损，侵权人无权以 “头骨易破裂” 为由，主张减少赔偿金额。

      本案中，程某的骨质疏松症属于正常生理机能退化，参照上述裁判规则，在侵权损害纠纷范畴内，该身体状况绝非减轻侵权人责任的法定依据。

2、无侵权人的意外摔伤，不具备适用参与度规则的前提

      原《侵权责任法》第二十六条及《民法典》第一千一百七十三条均规定，被侵权人对损害发生或扩大存在过错的，可减轻侵权人责任。

      无论是最高法第 24 号指导性案例的裁判规则，还是 “蛋壳脑袋理论”，其适用的法律基础均为侵权法律关系，核心是将受害人特殊体质排除在 “过错” 认定范畴之外。

      而本案的核心是意外摔倒引发的损害，既无侵权人，亦不属于侵权责任纠纷，无需界定 “过错” 问题，完全缺乏适用参与度规则的法律关系基础。因此，法院驳回保险公司的参与度鉴定申请，于法有据。

3、保险责任的认定，应当严格遵循保险合同条款

      保险责任是保险人依合同约定，向被保险人或受益人承担的保险金给付责任。只要合同约定的保险事故发生，保险公司即应按约履行赔付义务。

      具体到本案，尽管伤残鉴定指出 “骨折系自身疾病与本次外力共同作用所致”，但依据近因原则，意外摔倒才是造成损害的决定性因素。且案涉保险合同并未就 “损害参与度” 作出任何约定，保险公司主张进行参与度鉴定，并要求扣减与骨质疏松症相关的损害赔偿，既无事实支撑，亦无法律依据。

      此外，保险公司未能举证证明本案存在《保险法》第二十七条规定的 “投保人、被保险人或受益人编造、故意制造保险事故，或夸大损失程度” 等情形，故其无权主张减轻或免除保险责任。

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