重疾险理赔难不难?

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本文是【用辛保】第 35 篇原创文章

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知乎上有位网友向我提问：重疾险中对各种疾病的理赔条件坑么，理赔难度是不是很大? 我的回答是：用事实说话，难也不难。我的同事曾协助客户完成了「一案八赔」，该案被保险人因意外事件，获得7家保险公司的8次赔付（含重疾险6次赔付），获赔金额141万元，豁免后续保费313万元。

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「一案八赔」，怎么做到的？
孙先生是企业主，太太全职照顾家庭。2018年，孙先生先后投保6家公司的重疾险，保额320万；1家公司的意外险，保额100万；1家公司的医疗险，保额100万，年缴保费16.5万元。



2019年，孙先生踢球时被球击伤左侧面部，由于左耳持续耳鸣、听力下降、头部不适，经检查，医院确诊孙先生左耳全聋，左耳听力在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝，经听力脑干诱发电位提示：左耳反应阈大于100dBnHL。而正常听力的阈值应小于25dBnHL。


（上图：重疾险轻症理赔条件）
虽因意外而起，但孙先生的病情达到了重疾险轻症的理赔条件，病痛困扰外加不熟悉理赔流程，孙先生全权委托我的同事，即他的保险经纪人协助理赔，最终理赔结果如下：



孙先生的理赔金额为141万余元，自己的保险豁免后期保费为291万余元，此外，孙先生作为投保人，为家人购买的信泰人寿，豁免保费为21.3万元。 7家公司8次赔付，要说理赔有难度，在申请理赔的半年时间里，保险经纪人无数次与保险公司沟通和协调；要说有重疾险条款有坑，保险经纪人会从专业的角度与保险公司据理力争，维护客户的权益。

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重疾险确诊就能赔吗？
重疾险确诊即赔？不全是。 中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中，有25种高发重疾理赔占比90%以上，而这25种疾病的理赔条件分为三类：



第一类：确诊即理赔



例如恶性肿瘤（癌症），一旦确诊恶性肿瘤，即可以拿着保险公司认可的医院（一般为二级及以上公立医院）确证证明要求保险公司理赔。没有达到《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）关于恶性肿瘤范畴的，肯定是不赔付的。  第二类：采取特定治疗手段后理赔



例如冠状动脉搭桥术，要求实际接受了开胸进行的冠状动脉搭桥术（或冠状动脉旁路移植术）。得了严重冠心病，却没有实施开胸手术的，大概率是不赔付的，但有的保险公司通过微创手术却能按照重疾赔付，后面会讲到。
第三类：达到特定状态后理赔 例如脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。什么是神经系统永久性的功能障碍？



也就是说，被诊断为脑中风180日后，存在一肢机能永久完全丧失或者语言能力完全丧失或者自主生活能力完全丧失，满足其中一个条件，才会按照重疾标准得到赔付。 由此可见，重疾险不是全都确诊即赔，而是要满足理赔的条件。关于保险的理赔条款，我曾写过一篇科普文章，盘点消费者不知道，而保险却不赔的条款，详情点击：
哪些情况保险根本不赔，而消费者并不知道呢？

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不同公司重疾理赔条件差别大吗？
1）同为癌症多次赔付，有的相隔3年就能赔，有的却要相隔5年。
友邦保险和同方全球人寿重疾险产品都有癌症多次赔付责任，但是友邦要相隔5年，而同方只要相隔3年，包括新发、复发、转移和持续四种情况。



举个栗子，安女士得了乳腺癌，重疾险保额100万，确诊如乳腺癌，无论购买友邦保险还是同方全球人寿，安女士都能够获赔100万。 3年后，安女士乳腺癌没治好、一直持续，或者安女士新发了肺癌，再或者安女士乳腺癌转移成肺癌，那么安女士的同方全球人寿会再赔偿100万元，而友邦保险则需要5年后才能赔，3年到5年之间发病，友邦是不赔付的。 癌症多次赔付，间隔5年要比间隔3年理赔更难。 2）同样的病症，有的列为轻症，有的则算是重疾 大多数保险公司都将微创冠状动脉搭桥术列为轻症，而爱心人寿爱加倍将其列为重疾：



列为轻症，只能按照轻症获得20%-30%的保额赔偿。列为重疾，就能按照重疾获得100%保额赔偿。



同样是100万保额，一个只能陪20万，另一个能却能陪100万，相差高达80万，相当于一辆高档小汽车的价格或者是一套二线城市房子的首付。 3）同样是白血病，有的重疾险可以赔付2次
我们还以前面安女士举例，假如她不幸罹患白血病，友邦保险、同方全球人寿都可以赔付100万；而为了治疗白血病，需要做造血干细胞移植手术的时候，友邦不能再赔付了，而同方却可以再赔付100万。



原因就在于上图。友邦全佑惠享（珍藏版）是分组多次赔付重疾，它把高发的恶性肿瘤、造血干细胞移植术分在了一组，本组若干病种只赔付一次。而同方全球新多倍保是不分组重疾，100种疾病可以赔付3次。 所以，安女士购买同方人寿可以多获得一次赔付，累计获得200万赔付，真的了白血病，安女士不会为了治病筹钱而发愁。 由此看来，购买保险时，一定要擦亮双眼，多家比较，并且了解清楚什么情况赔付，什么情况不赔付，做到了然于胸，避免「踩坑」。

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如实做好健康告知
说完重疾险的条款以及不同公司之间的差别，理赔的难易还有非常重要的一点，就是购买保险时要如实健康告知。 什么是健康告知？



重疾险、医疗险、寿险，包括部分意外险，投保时需要填写健康告知，保险营销人员如果没有提示到位，投保人很容易忽视健康告知，要么草草一看，要么全填否。 还有一种情况是，责任心不强的营销人员拿两年不可抗辩条款忽悠投保人，声称身体有瑕疵或者带病投保，两年内不出险，之后出险的话，保险公司要赔。而事实绝对不是这样的，上面的操作会给后面的出险理赔带来巨大的隐患。

《保险法》第十六条 规定：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保时忽略健康告知，很可能不赔。

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写在最后
说了许多，购买重疾险无外乎两点：1）投保时要如实健康告知；2）出险时按照条款进行理赔。做到这两点，重疾险的「坑」不会踩，理赔也会很容易。

               
作者：用辛保