摔倒致骨折住院,死亡原因为重症肺炎,意外险赔不赔?

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【基本案情】

2020年11月，甲以自己的母亲乙为被保险人向保险公司投保意外险，保险金额为30万，保险合同约定被保险人在意外伤害事故发生之日起180日内因意外伤害导致身故的，保险公司按照保险金额支付意外身故保险金。

保险期间内，乙在家中不小心摔了一跤，被医院诊断为股骨颈骨折，乙在手术治疗后因重症肺炎致呼吸心跳骤停死亡。

甲向保险公司申请理赔，保险公司以乙死亡的直接原因系重症肺炎并非意外摔伤为由拒赔。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【争议焦点】

摔倒致骨折住院，死亡原因为重症肺炎，意外险赔不赔？

【裁判结果】

判决保险公司支付意外险保险金30万。

【裁判要旨】

乙在保险期间因意外摔倒导致骨折病进行治疗，后引起并发症重症肺炎致呼吸心脏骤停，致呼吸心脏骤停死亡，从死亡原因表面上看似乎重症肺炎系本案保险事故发生的原因，但从近因原则分析，重症肺炎系因意外摔伤骨折所致，该病症是老人骨折后卧床缺乏活动的一种并发症，老人意外摔伤是造成本案保险事故发生的最直接、起决定性作用的原因，对本案保险事故的发生与死亡结果的形成具有直接的因果关系，故乙死亡的近因仍为意外摔伤，保险公司应当承担保险责任。

【本案解读】

本案中争议的焦点是导致乙去世的最根本、最直接原因是意外摔伤还是重症肺炎？这涉及到保险公司是否承担赔偿责任。

近因原则是保险法的一项重要原则，虽然我国保险法未直接规定近因原则，但在司法实务中近因原则已成为判断保险人是否应承担保险责任的一个重要标准。确定近因原则的意义在于在风险和保险标的的损害关系中，如果近因属于承保风险，保险人应负保险赔偿责任；如果近因属于除外风险或未保风险，则保险人不承担保险责任。

近因是指导致损害发生的最直接、最有效、起决定作用的原因，而不是指时间上或空间上最近的原因。

近因原则的适用规则一般有以下几种：

1、损失由单一原因所致

若保险标的的损失由单一原因所致，则该原因即为近因，如该原因属于承保风险，则保险人应负赔偿责任；若该原因属于除外风险或未保风险，则保险人不负保险赔偿责任。

2、损失由多种原因所致

若保险标的的损失系两个或两个以上的原因所致，则应区别分析：

1）在多项原因连续发生导致的情形中，各种原因持续不断发生，后因是前因直接的、必然结果，是前因的合理自然延续，在这种情况下，致损的原因之间存在因果关系，最先发生并造成一连串事故的原因即是近因。连续发生的多项原因中含有除外风险或未保风险：

若前因是承保风险，后因是除外风险或未保风险，保险人应承担保险责任；

若前因是除外风险或未保风险，后因是承保风险，则保险人不负保险责任。

如跌倒后致脑出血不治身亡，跌倒为死亡的近因，意外险应赔付；若脑出血后致跌倒不治身亡，脑出血为死亡的近因，因疾病不属于意外伤害保险的承保风险，所以意外险不赔付。

2）在多项原因同时发生致损的情形中，多个原因同时存在，相互之间没有前后继起的关系，在时间上，多个原因可能有先有后，但在作用与于保险标的而导致损害结果发生的时点上同时存在，在此情形下，近因是效果上最接近于损失，而不是时间上最接近于损失的原因。

如多种原因均为承保风险，保险人需承担全部责任；

若多种原因中既有承保风险又有除外风险或未保风险：如能区分承保风险和除外风险和未保风险，保险人只负保险责任范围内的赔偿责任；如不能区分承保风险和除外风险或未保风险，则可按比例分摊。

法院认为本案中以时间顺序排列的因果链是：意外摔伤骨折—卧床治疗—重症肺炎—死亡，在此关系链中意外摔伤骨折是前因，重症肺炎是后因，重症肺炎是老年人卧床治疗的一种并发症，是直接或自然的结果和延续，前因与后因之间具有因果关系，且各原因之间的因果关系没有中断，故乙意外摔伤是本起意外伤害事故的近因。

保险纠纷属于专业性较强的纠纷，如果您也遇到类似的保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师寻求专业上的帮助。

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赵玉杰律师----保险理赔律师（加V：13524868040免费咨询）

赵玉杰律师代理保险消费者处理了大量保险理赔纠纷案件，包括人身保险理赔纠纷（如：重疾险、医疗险、两全保险、意外险、寿险等）和财产保险理赔纠纷（如：雇主责任险、承运人责任险、公众责任险、旅行社责任险、建工责任险、车损险、货运险等），具有扎实的保险领域专业知识，丰富的实务经验，娴熟的业务技能。

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