【原创】DRG改革后,百万医疗彻底失灵!中端医疗才是家庭刚需

永远就三年疗

医保DRG按病打包付费改革的全面落地，正在彻底颠覆普通人的就医逻辑和保障选择。

       曾经被无数家庭奉为“性价比神品”的百万医疗，在新的医疗体系规则下，正逐渐沦为“中看不中用”的鸡肋产品。而一度被视为“升级选项”的中端医疗，如今早已完成从“可选”到“必需”的转变，成为守护家庭健康的核心刚需配置。这并非保险行业的营销噱头，而是基于医保现状、改革核心逻辑与实际就医场景的必然结论，每个关注家庭健康的人都该看清背后的底层逻辑。



      一、医保的核心缺口：2% vs 98%的药品悬殊
先看一组触目惊心的医保数据：我国医保覆盖人口已超13.9亿，这份普惠性的社会保障，成功解决了“有病能治”的基础民生问题，但也注定无法满足“治得好、用好药”的高品质需求。

根源在于医保基金的持续承压，为了兼顾全民覆盖的可持续性，控费成为医保改革的核心方向，而这一选择直接体现在药品覆盖的巨大差距上：

• 按2026年执行的2025版国家医保药品目录，甲类药639种（西药393种、中成药246种），乙类药2614种（含协议期谈判药品），医保目录内药品总计3253种。占所有药品总量的2%

• 剩下的98%，足足15万余种药品被归为丙类，全部属于自费范畴。

更值得警惕的是，这部分丙类药并非“非必要用药”，恰恰是治疗大病、疑难杂症的关键所在——其中包含了临床效果更优、副作用更小的原研药，针对癌症、罕见病的靶向特效药，以及最新上市的创新药，这些药品往往是重疾治疗中“能不能治好、能不能少遭罪”的核心。

为了进一步压缩医保开支，国家组织的药品集中采购（大集采）聚焦于甲乙类药品，以量换价的模式大幅压低了仿制药价格，虽有效降低了基础用药成本，却也存在不可忽视的短板：部分仿制药在疗效、纯度等方面与原研药存在明显差距，难以满足重症患者的治疗需求。而少数通过国家谈判纳入医保的原研药，不仅上市初期价格高昂，后续还可能因医保控费政策调整被限制使用剂量或使用场景，更多优质原研药始终被挡在医保大门外，长期处于丙类自费清单中。医保的“保基本”属性，从本质上决定了它只能覆盖最基础的治疗需求，而高品质治疗的额外成本，终究需要个人自行承担。

二、DRG改革：彻底改变就医用药规则

如果说药品覆盖的悬殊是长期存在的基础痛点，那么DRG按病打包付费改革，则将这一痛点直接放大，彻底改变了医院的诊疗行为和患者的就医路径。

DRG改革的核心逻辑，是对每种疾病制定固定的打包治疗费用标准，医院在治疗过程中如果超出该费用标准，超支部分将由医院自行承担。

在这一规则约束下，公立医院的核心运营诉求从“对症治疗”悄然转变为“控费治疗”，最直接的结果就是：医生再也没有动力、甚至不敢在院内开具自费的丙类药品。

哪怕这款丙类药对患者的病情更对症、治疗效果更显著、副作用更小，为了避免医院出现费用超支，医生也只能优先选择医保范围内的甲乙类药品。

对于患者而言，优质的丙类药几乎无法在公立医院院内获取，若想使用这些能提高治疗效果的药品，只能选择院外药店自费购买——这正是DRG改革后，所有家庭都必须面对的就医新现实。

三、百万医疗：早已跟不上DRG时代的需求

这时候，很多人会心存侥幸：“我早就买了百万医疗，自费药能报销，不用怕！”但现实远比想象中残酷，当下的百万医疗产品，早已跟不上DRG改革后的就医需求变化，甚至在很多场景下沦为“摆设”。

普通百万医疗的核心短板十分突出：

1. 不覆盖院外配药：院内开不到丙类药，院外购药又不在报销范围内，面对核心自费药完全没有保障；

2. 特药清单有限：即便升级为“Plus版”，也仅能覆盖几十种或上百种院外特药，面对15万余种丙类药，不过是杯水车薪；

3. 免赔额难达标：1万元免赔额在DRG控费背景下成了“跨不过的坎”——医院大幅压缩常规住院费用，普通患者想凑够免赔额都难，关键时刻可能一分不报。

四、中端医疗：DRG时代的家庭保障刚需

一边是医保仅保基本、优质药品全自费，一边是百万医疗保障失效、院外用药无支撑，家庭医疗保障体系的巨大缺口，该由谁来填补？答案只有一个：中端医疗。

中端医疗并非百万医疗的简单升级，而是精准适配DRG改革后就医需求的保障方案，它的核心价值正是补上医保和百万医疗留下的所有保障缺口，让普通家庭真正实现“国内用药自由”。

中端医疗的5大核心优势，直击痛点：

1. 院外丙类药无限制覆盖：彻底打破特药清单枷锁，15万余种自费原研药、靶向药、特效药均可报销，不用为好药发愁；

2. 解锁高端诊疗区域：覆盖公立医院特需部、国际医疗部，不受DRG控费约束，医生可制定个性化治疗方案，兼顾效果与体验；

3. 0免赔额降低门槛：小病小痛的门诊、大病重疾的住院都能及时报销，告别“凑不够免赔额报不了”的尴尬；

4. 直付服务免垫资：面对高额药费、器械费，保险公司与医院/药店直接结算，看病全程零现金支出，缓解经济压力；

5. 保障全面无死角：覆盖门诊、住院、检查检验、手术治疗等，与医保形成“基础+品质”的完整保障体系。

结语：保障思维，该跟着医疗体系升级了

医保是国家给所有家庭的“基础底裤”，解决了“有病能治”的底线问题；而DRG改革的落地，让我们清晰地看清了一个现实：想“治得好、用好药、享优质医疗”，仅靠医保远远不够。

曾经的百万医疗，适配的是DRG改革前的医疗环境，而如今，医疗格局已经发生根本性变化，家庭的保障思维也必须随之升级。

中端医疗不再是“追求品质生活的选择”，而是DRG时代下，每个家庭守护健康的“刚需配置”——它不是为了让我们追求奢侈的医疗体验，而是为了在疾病来临之时，我们能够拥有选择更好药品、更好治疗方案的权利，不用被费用和政策限制，不用在“省钱”和“救命”之间做艰难抉择。

医疗体系在变，医保政策在变，疾病风险却始终存在。与其抱着早已跟不上时代的百万医疗心存侥幸，不如及时调整保障配置，选择真正适配当下医疗环境的中端医疗，用一份靠谱的保障为家人的健康筑起一道坚实的防线。

这不是盲目的消费升级，而是对家庭责任的担当，更是当下医疗环境下最理性、最必要的选择。

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      13年景观设计转型DRM认证风险管理师，以规划思维做保险配置，深耕家庭风险保障，懂医疗体系更懂精准适配需求，想了解哪款中端保险适合你，欢迎留言～

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作者：微信文章