【案例研习】意外险中,药物中毒死亡证据不足,高院驳回再审申请

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案件概要

本案中，被保险人的死亡原因系脑垂体病变，但受益人认为其提交的北京协和医院就诊卡和门诊病历、招远金都康复医院住院病历、招远中医医院的住院病案、青岛大学附属医院住院病案中载明，自服和胃整肠丸，较正常剂量大5倍，诊断为药物中毒，但保险人认为病历中记载的服用和胃整肠丸过量只是被保险人的自述，并没有其他证据予以佐证。

法院认为，药物中毒并不能证明被保险人系药物中毒导致脑垂体病变，因此对受益人的主张不予支持。

案件信息

审理法院：山东省高级人民法院

案由：人寿保险合同纠纷

案号：(2020)鲁民申5449号

裁判时间：2020年8月31日

关联案号：(2019)鲁06民终3801号

裁定文书

李某申请再审称，被保险人李可建初次住院是在招远金都康复医院，病历的入院诊断和出院诊断均明确诊断为药物中毒。青岛大学附属医院崂山院区重症医学科山峰主任称引起脑垂体前叶功能减退的原因是慢性药物中毒，后询问山峰主任出院诊断中为什么无药物中毒，山峰主任表示称病历生成后无法修改。申请人要求对现有的病历、药物中毒后的视频及照片进行医学专家鉴定，法院未予采纳不对。李可建因过量服用和胃整肠丸三天后出现中毒的症状。李可建在招远金都康复医院未做脑垂体核磁，没做此检查并不能证明没有垂体前叶功能不全的诊断。保险公司均未对合同内容及赔付标准进行明确说明及有效的提示，导致法定代理人对保险责任的赔付标准不清楚。综上，原审判决认定事实不清，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第（二）项的规定申请再审。

本院经审查认为，本案再审审查的焦点问题是，1.被保险人李可建是否属于药物意外中毒导致脑垂体病变身故；2.被申请人新华人寿招远支公司对意外身故保险金条款是否应当尽到明确说明义务。

关于焦点问题一，本案案涉保险合同第6.8条载明：“意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害。”但招远市人民医院出具的居民死亡医学证明（推断）书，载明被保险人李可建死亡原因“脑垂体病变”。申请人李某的法定代理人黄某向被申请人申请理赔时出具的说明中亦载明“被保险人李可建因疾病于2018年6月6日身故”。李某虽主张李可建脑垂体病变系因过量服用药物和胃整肠丸中毒意外所致，但被申请人予以否认，且申请人在原审中提交的相关证据如李可建门诊病历、住院病历、住院病案等，只有招远金都康复医院诊断为药物中毒，但该医院并未诊断出李可建脑垂体病变，不能证明李可建系药物中毒导致脑垂体病变。青岛大学附属医院虽对李可建的出院诊断为垂体前叶功能减退，但不能证明脑垂体病变系药物中毒导致。故原审判决认定李某并未提供充分的证据佐证自己的主张，李某的相关诉讼主张不能成立，属认定事实清楚。关于李某要求对现有的病历、药物中毒后的视频及照片等进行医学鉴定的申请，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第一百二十一条第一款之规定，人民法院不予准许。

关于焦点问题二，本案案涉保险合同第2.3.5条一般意外身故或身体全残保险金载明，“（3）若身故或身体全残时被保险人处于18周岁保单生效对应日之后，且交费期间届满的，则其一般意外身故或身体全残保险金为基本保险金额与累积红利保险金额二者之和的2倍”。涉案保险产品说明书和保险条款阅读指引中，在本保险提供的利益保障部分，对“一般意外身故或身体全残保险金”作出了明确说明和指引，并提示“对可能影响被保险人享受本保险合同保障的重要内容进行了显著标识，请您仔细阅读正文加粗的部分”。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定，对保险合同中免除保险人责任的格式条款，保险人应作出提示或者明确说明。依据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。李可建作为投保人与被申请人新华人寿招远支公司订立保险合同时，采用新华人寿招远支公司提供的格式条款，新华人寿招远支公司向投保人提供的投保单附有格式条款，新华人寿招远支公司亦对合同内容进行了说明，故申请人李某主张新华人寿招远支公司未对保险合同内容及赔付标准进行明确说明及有效提示的申请再审事由，缺乏事实和法律依据，不能成立。







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作者：卑迩弗已