刚宇科普丨术前投保、术后偏瘫,手术意外险为何拒赔6万?

冀苍鸾

一张薄薄的保险单，能否在手术风险降临时，真正托住一个家庭？

2023年2月，14岁的女孩W女士因病住进了医院，诊断结果是脑动静脉畸形。手术前一天，母亲H女士通过保险业务员，为女儿紧急投保了一份手术意外伤害保险，希望能为即将到来的高风险手术增添一份保障。

保险单上清晰地写着：若发生“偏瘫，肌力较术前下降2级以上”，可获得6万元保险金。

手术很顺利，但术后W女士却留下了严重的后遗症，左侧肢体偏瘫，上肢肌力从术前的5级降至0级，下肢肌力降至2级。对于一个花季少女而言，这无疑是沉重的打击。

更让这个家庭陷入困境的是，当他们拿着保险单申请理赔时，保险公司却给出了一纸拒赔通知。保险公司认为，这与手术意外险的保障范围不符。

01

       保司拒赔理由

           Core Essentials

保险公司拒赔的理由看似有理有据：

第一，因果关系争议。 保险公司认为，手术意外险保障的是“医疗意外”，即无法归责于医院或医生责任的意外并发症。而W女士术后，其家人曾就医疗损害责任向医院提起诉讼。司法鉴定结果显示，医院在诊疗过程中存在“违反告知义务不足”的过错，且该过错与损害后果有一定因果关系。

保险公司据此主张：既然存在医疗过错，损害后果就不属于“医疗意外”，而是医疗事故，因此不在手术意外险的保障范围内。

第二，状态恢复争议。 保险公司提出，保险条款中约定了术后六个月的观察期。而在术后的司法鉴定检查中（2024年7月，距手术已一年有余），W女士的四肢肌力已恢复至5级。因此，保险公司认为其不符合“肌力较术前下降2级以上”的理赔条件。

02

       律师专业意见

           Core Essentials

本案中，W女士一家的代理律师邓华，从专业角度为我们剖析了此类纠纷的关键：

首先，必须厘清“手术意外险”的保障本质。 邓华律师指出，手术意外险是一种风险补偿保险，其核心是保障因手术本身难以避免的、固有的风险所导致的意外伤害。它与“医疗责任险”有本质区别。后者保障的是因医疗过错导致的损害赔偿责任。本案中，虽然医院存在告知方面的轻微过错，但损害的直接原因仍是手术高风险，这正是意外险应该赔付的情形。

其次，要警惕保险公司对“因果关系”的片面解释。 保险公司常试图将任何存在医疗过错因素的损害，都排除在意外险责任之外。但邓律师强调，法律上的因果关系是复杂而多层的。法院在本案中采纳了“主要原因”分析，认定手术风险是导致损害的主要原因，医院的告知不足只是轻微原因。这一定性，是打破保险公司拒赔逻辑的关键。

最后，需明确合同条款的履行节点。 对于以特定身体状态为赔付条件的保险，状态发生的“时点”至关重要。保险理赔应依据保险事故发生时（或合同约定的观察期结束时）的状态来判断，而不能用事后的恢复结果来否定已经发生的保险事故和已经成就的理赔条件。

03

       法院最终判决

         Lawyer's Advice

面对保险公司的双重拒赔理由，法院经过审理，做出了清晰的判决：保险公司应当赔付6万元保险金。法院的判决逻辑，精准地回应了保险公司的两个主张：

关于“医疗过错”是否排除保险责任，法院指出，司法鉴定认定的医院过错是“违反告知义务不足”，而非手术操作本身有误。更重要的是，鉴定意见明确指出：“鉴于患者自身疾病的特点……手术本身难度大、风险高……即使医方没有发生诊疗过错，仍然难以完全避免相应并发症”。

法院据此认为，W女士的损害后果，其根本原因在于手术固有的高风险和不可预测性，这正是手术意外险意图覆盖的“医疗意外”风险。医院在告知方面的程序性瑕疵，并未改变损害后果的本质属性。

关于“术后恢复”是否影响理赔，法院明确了判断理赔条件的“时间点”。保险合同约定的“肌力较术前下降”，其比较的基准应当是“保险期间结束时”，即患者出院时的状态。W女士出院时肌力明确下降，已满足合同约定的理赔条件。保险公司以一年多以后的恢复状态作为拒赔理由，没有合同依据。

04

       文末总结

          End-of-Text Summary

W女士的案例，最终通过法律途径获得了公正的判决。它揭示了一个现实：在复杂的保险条款面前，单个消费者往往是弱势的。当保险公司用专业的法律和医学术语构筑拒赔理由时，普通人常常感到无助。

这也凸显了在遇到保险理赔纠纷时，寻求专业法律帮助的重要性。专业律师不仅能帮你厘清复杂的条款和法律关系，更能通过精准的法律论证，维护你应有的合法权益。

保险的本质，是聚合众人的力量，为个体难以承受的风险提供保障。它不该是充满文字游戏、让消费者在危难时刻再次陷入困境的复杂合同。作为消费者，我们唯有更谨慎地选择、更清晰地了解、在权利受损时更坚定地维权，才能让保险真正回归其“保障”与“共济”的初心。

希望每一个家庭，都不会在需要保障的时候，却发现手中的保单无法兑现承诺。





江西刚宇理赔律师阵容介绍





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作者：微信文章