DRG改革下,百万医疗失效了吗?

贺老师

作为保险规划师，我的结论是：在DRG支付改革深化的背景下，传统的百万医疗险并未“失效”，但其核心作用正在从“主力保障”降级为“基础防线”，对于解决当前就医的核心痛点，其作用确实在迅速减弱。

原因可以从以下三个层面深入剖析：
一、 根本矛盾：风险错配 —— 百万医疗险的“防护网眼”太大了


DRG改革后，个人就医的核心风险发生了转移，而百万医疗险的设计初衷与之出现了错位。
1. 旧风险（百万医疗险擅长应对）：


发生概率较低、但花费极高的“灾难性医疗支出”，例如心脏搭桥、器官移植等重大手术的院内账单。其高达1万元的免赔额正是为此设计。
2. 新风险（DRG催生的高频痛点）：


院外购药风险： 这是最突出的矛盾。为了控费，医院倾向于让患者自费去院外药房购买昂贵的靶向药、创新药。而绝大多数百万医疗险的药品报销责任，严格限定于“住院期间院内开具的药品”。这道“院墙”将DRG下最常发生的医药费支出，直接挡在了保障之外。
3. 医疗资源挤压风险：


DRG下，公立医院普通部床位和专家资源更趋紧张，排队时间长、体验差。百万医疗险普遍不覆盖公立医院特需部、国际部或私立医院，无法提供任何就医资源与路径的优化。
二、 具体失效点分析：三大关键短板

1. “免赔额陷阱”在DRG下被放大


DRG的目标就是控费，导致单一住院次均费用增长受限。许多疾病的住院总花费可能在1-3万元，扣除医保报销后，自付部分很难触及百万医疗险1万元的年免赔额门槛。导致“年年交费，年年用不上”，客户获得感极差。

对比中端医疗险： 可通过选择“0免赔”计划，使保障变得更加“可用”，真正覆盖次均住院花费。
2. 责任范围与就医场景严重脱节


如前所述，院外特药责任是核心缺失。许多消费者直到理赔时才震惊地发现，医生处方上最贵的药，因为需要外购，保险公司不予报销。

对比中端/高端医疗险： 明确涵盖“合理且必要的院外购药”，且中高端医疗险的医疗服务网络能直接对接提供这些药品的药房或医疗机构。
3. 仅承担“费用报销”，不提供“资源与解决方案”


在医疗资源稀缺的当下，仅有报销功能是远远不够的。当需要快速住院、寻找顶尖专家时，百万医疗险爱莫能助。

对比中高端医疗险： 其核心价值之一是附带的医疗网络和客服体系，可以提供预约、协调、直付等服务，实质是购买了“医疗通行权”。
三、 专业定位与建议：百万医疗险的新角色


因此，在当前的医疗环境下，我对百万医疗险的定位是：

1️⃣ 它是一张“底层安全网”：主要适用于预算极其有限、仅担忧发生极端天价医疗费用（如ICU数十万花费）的群体。它提供了应对最坏情况的底线保障。

2️⃣它是一个“过渡型选择”：对于刚工作的年轻人，可作为阶段性保障，但应明确其局限，并在收入提升后尽快规划升级。

3️⃣ 它为“保障完备性”的代表：对于承担家庭责任、追求医疗品质和确定性的中产及以上家庭，仅配置百万医疗险意味着在药品可及性和就医资源两大关键领域存在巨大保障缺口。
四、结论：


DRG改革如同一场考试，改变了题目。百万医疗险这道“旧答案”无法解决“院外购药”和“资源获取”这两道新大题。规划的重心，应转向 “中端医疗险”（解决境内特需/院外药问题）或 “高端医疗险”（解决全球资源与服务问题），它们的设计才与DRG下的真实风险精准匹配。建议每位投保人都应重新检视自己的医疗险保单，重点关注“药品报销范围”和“就医机构范围”这两项条款，审视保障是否已与现实脱节。



作者：微信文章