琪琪理赔翻案:百万医疗从拒赔+解约,到全额理赔+正常续保,买保险有个专业靠谱的人服务到底有多重要~

永远就三年疗

2025年我一共处理了107个理赔，107个全都顺利结案了。105个是没什么波折的。所以，大家对买保险的售后还是要有信心，大多数理赔是没什么大问题的。有两个案子，遭遇了拒赔，经过和保险公司的一轮轮沟，最终也顺利赔下来了。现在就把这两个案子，跟大家说说基本的情况，以及沟通的过程。另一个案子的情况，见这里~一来，因为正常理赔的案子居多，所以大多数人不知道遭遇【拒赔】后怎么沟通。二来，给大家看一下结果。哪怕是【拒赔】，只要我们有充分的依据，依然可以和保险公司去battle，争取到一个对我们来说更满意的结果。最后，也借这两个案子想跟大家说，买保险固然重要，找谁买其实也很重要。给自己打个广告，我还是比较靠谱的。欢迎大家找我买保险。
一、客户不知道怎么申请理赔25年10月底的时候，有个老客户找我，说有个朋友有点保险上的问题，想找个明白人问问，于是推荐了我。加了客户之后，我们聊了一下，解答了客户的一些疑问。然后在聊的过程得知家属有一张百万医疗，需要理赔，但因为工作和照顾家庭，琐事甚多，且理赔资料繁多，还没整理完，想想就头大，一直就拖着没弄。于是我就告诉客户，你去一趟医院，一股脑的打出来所有资料，邮寄给我，我帮你处理吧。之所以这么说，是因为我做保险以来，自认为还是一个比较有职业道德和善心的人，不是那么的功利性。也了解很多客户的老保单售后找不到人的现实问题，所以只要不是特别特别麻烦的情况下，我还是愿意主动为客户帮忙看看售后的，不管是答疑解惑还是做做理赔。于是，我们就等着客户去打印资料。


二、提交后，我们突然被拒赔解约了后面就是一些常规的找资料，梳理，提交过程，客户很配合，我们在12.23就提交上了。

基于以往的经验，我告诉客户，提交后保险公司肯定先去做【病史调查】这个事儿，因为要确认是否有【带病投保，未如实告知】的情况，也得审核判断提交的资料中，哪些属于保险责任，哪些不属于保险责任。调查没问题，责任审核没问题，后面就是打款环节。前后历时2-3个星期左右，耐心等待就行了。

提交理赔后，我也时不时的去关注理赔进度，并及时和客户同步信息：

然后在1月14号（提交理赔后三周左右），我们收到了二核通知，我看了一下，告诉客户：去签二核协议就行，理赔调查查到了一点之前的异常，是个良性的囊肿，但问题不大，所以二核做了除外。并且还告诉客户，只有服务比较好的医疗险公司，才会认真做二核，根据情况除外，而不是一股脑的拒赔。客户也很配合的签了。

我还是夸的太早了，因为二核协议签署没多久，客户突然告诉我，收到了短信，通知解约。

我一下子看的有点懵逼，按照我对这个公司过往理赔风格的了解，这个事儿完全不涉及拒赔，也不涉及解约啊，于是，我们不得不开启了针对拒赔的battle之路。
三、不懈的努力下，顺利赔+顺利续保了battle第一步：先去找病历，找检查报告，搞清楚保险公司查到了啥事，情况如何。battle第二步：根据病历资料，判断是否影响承保结果，不影响的，再去申诉。

为此，客户专门跑去医院，一点一点的打资料，打出来之后发给我看。我认真的梳理完，觉得这个拒赔翻案的希望还是很大的，于是，我给客户写了申诉书。在这个过程中，我明显感觉到客户的紧张情绪：很担心拒赔，很担心掰不回来，不知道我能不能帮她掰回来，整个人处于惴惴不安的状态。在前面的步骤中，客户基本上没多少疑问，都是配合我说的步骤去做，做完了给我回复一句。但在拒赔后，客户的疑问一下子多了很多。这时候，我知道，我不仅仅要帮客户找【翻案的理由】，还要安抚客户的情绪，让她有信心，于是我耐心的给客户解答疑问，并且告诉她：根据咱们现在掌握的情况，这个拒赔不合理，我帮你去申诉。我给客户写了申诉书，里面详细的论证了我们认为拒赔不合理的依据：1、我们不属于故意未如实告知，也不属于重大过失未如实告知。且我们的体况，是后期已经两次复查都正常了。2、即便我们存在未告知的情况，依然不影响这个合同的承保。保司的承保尺度，我们当初即便正常告知了漏掉的体况，也是承保的，也是对本次疾病是要正常理赔的。也提供了保险公司这个产品在多个平台承保的健康告知结果，全都是【除外承保】，而非拒保。3、我们未告知的事项，和本次申请理赔的疾病，毫无相关性。





后面我们联系上保险公司，通过保险公司的人员递交了理赔申诉书（中间种种的过程，按下不表）。然后过了几天，我们在理赔进度中看到，原本已经拒赔的案子，恢复到【审核中】，我赶紧告诉了客户，这表示我们的理赔有希望了。

然后过了几天，申诉书发挥了作用，我们收到了正常理赔的通知，并且原先已经解除的合同，也都恢复了合同效力：



至此，本案顺利从最初的【拒赔、解约，不退还保费】成功翻盘为【正常理赔，正常续保】。悬着的心终于放下了。


四、案子带来的启发1、服务再好的公司，理赔端依然个案各议这次的案子，是平安健康承保的合同。其实平安健康也是我们的医疗险供应商，而且是业务份额占比相当高的供应商。而且平安健康的服务口碑，在我们众多医疗险供应商里，真的算很不错的了。但依然，发生了这种让我觉得有点莫名其妙、毫无道理的拒赔。虽然整个battle过程，还算顺利，最后的结果也是理想的。但依然让我觉得，任何保险公司、任何产品，都有一部分人会遭遇拒赔。哪怕是一向服务很好的公司。甚至有些拒赔，真的不一定很站得住脚。作为消费者，其实在买保险的时候，不管找哪个公司，找哪个业务员，不管这个业务员是不是专业，是不是负责任，都是有一点赌运气的成分在里面的。但，好歹找个靠谱一点的业务员，battle成功的概率还是要提高不少的。2、业务员对我们不理不睬其实这个案子，最开始销售这张保单的业务员，仍然在正常从业中。但不知道为何，即便了解到客户的保单要理赔，遇到了理赔纠纷，对方也没有表示帮客户处理。最开始提交理赔资料后，出来二核通知后，其实保险公司的电话客服告诉我们，也通知了这位业务员，但不知道为何，业务员没有及时联系客户签署二核结果，也没有通知客户。在好容易通过业务员递交了申诉书之后（因为我们联系了多个方式，app客服，电话客服，都表示只能通过线下业务员去递交申诉书），业务员就不再在理赔群里回复消息，也没有告诉客户，处理到什么进度了。也没有主动对客户的案子表示关心或者注意。否则的话，但凡对方认真负责一些，我想客户也不至于跑出来再找人处理。也就没我什么事儿了。这也让我吸取了经验教训：对待已经成交过的客户，一定要重视售后服务。只有认真的对待客户，把客户的事情放在心上，负责任的给处理，才对得起客户的信任。将心比心的想，如果我是客户，找业务员买完保险，理赔的时候，微信半天不回，电话不接，我想，我也气得要死，我也要骂保险都是骗人的。保险行业的名声，有时候不太好，从业越久，越理解有些现象的存在确实是导致名声不好的原因。希望从业者们能一起努力，让这个行业越来越好。3、有个专业的人协助，沟通更容易找到要点在事后复盘的时候，我和同事讨论说，其实这个案子，要是保司守规矩，不应该拒赔的，应该在签完二核协议后就正常理赔的。但是，保司依然要【先拒赔】一下。为什么呢？我们私下猜想，也许这是行业里理赔端的一种策略：先拒赔试探一下，看看客户懂不懂，看看客户是不是会较真，看看客户背后有没有专业的人协助……但凡客户不懂，或者没有专业的人指点，能成功拒赔，对保司来说，就节省了理赔款，就维护了保险公司的利益。如果客户较真，对拒赔不满意，再试探的谈，先同意赔一点，看看客户的态度，要是不满意，再加一点，再加一点……来回拉锯。这让我不由得想起来，之前某健康险大公司的故事：

我前几年的时候，虽然嘴上吆喝着 我很专业，其实心里是有点没底的。但这几年，随着咨询量、理赔量的提高，随着专业积累的增加，随着拒赔翻案的变多，我越来越自信了：客户找我，我的专业能力和责任感，是一定会尽力维护客户的利益的。另外，也得说，其实我所在的中介公司，明亚，这种从上到下都倡导和支持业务员们为了客户的利益去和保险公司认真掰扯的作风，是我愿意在明亚卖保险的原因之一。也是我欣赏明亚，对自己有专业自信的原因之一。帮助客户配置到适合家庭需求的方案，让客户省心省钱，我从入行到现在一直都很在线！  帮客户去理赔，争取做到100%理赔！在客户自己家人生病时，没时间没精力去跟保险公司battle时，我会成为他们的“保险”律师，为他们争取利益！未来的路，还长着，和客户们继续互相信任互相陪伴，一起走。有需要欢迎咨询。

作者：微信文章