意外跌倒 VS 骨质疏松,老年意外险理赔争议怎么办?!

六月清晨搅

上个月接到一位读者的理赔咨询，她家亲戚的意外险被拒赔了，不知道怎么办才好，抱着试一试的心态，来问我有没有解决方案。

了解情况后给了方法，现在结果出来了，还算满意。

这个案情比较典型，经她同意写出来分享一下，给大家一些理赔的参考。

1. 案例概况：

今年7月她老家一位长辈骑电动车摔到了腰骨，就近去了附近的私立医院就诊，就诊结束后先向保险公司申请了意外险理赔，并顺利获得赔付。

后期回到本地医院复查，听从医生建议保守治疗——从7月~10月卧床静养了3个月，第二家医院就诊跨越的时间较长，期间有多次门诊就诊，前后花费了3000多元。

因为复诊时医生在病历上写了骨质疏松、病理性骨折，这3000多元申请理赔时被拒赔了，拒赔的理由是：病理性骨折不属于意外险范畴。

当事人认为自己是意外摔伤引起的，不属于病理性骨折，找医生改病历，被医生拒绝，说医院只接受24小时内修改病历，过期不能修改。

这两次理赔申请都是通过保险公司的代理人提交的，第二次拒赔后，代理人离职，再找保司其他工作人员，得到的回复都是：既然病历写了病理性骨折，那就不属于意外险保障范畴，赔不了。

与保司、医院几番沟通无果，她家亲戚也很无助。

整个案例概括就是：同一次意外摔伤事件，在第一家医院的治疗费用顺利赔付，第二家医院因为医生写了骨质疏松、病理性骨折而被拒赔。

2. 我的建议：

近些年，骨质疏松导致的老年人意外险理赔争议不少，尤其是涉及到骨折。

结合这个案例，从保司的角度拒赔是有合理的，而从投保人的角度，也有争取赔付的理由。

争取赔付的理由有两点：

a. 同一次意外事件，第一家医院没有诊断病理性骨折且费用顺利赔付了，第二家医院的费用也应该赔付；

b. 骨质疏松、病理性骨折不是意外发生的原因，意外发生的第一原因是骑电瓶车摔倒；

所以我建议让她们直接打保司的客服热线，态度坚定地告知不接受拒赔结果，要求全部赔付，等保司核赔主动来沟通。

最后一番拉扯下来，保司在剔除了骨质疏松的用药、以及一个与受伤不同部位的检查费用后，剩下约2000元都赔了。

如果大家遇到类似的拒赔，只要己方有理，都可以与保司极力争取。

因为保险是制式合同，投保时保险公司是主动方；而当理赔中出现“公说公有理、婆说婆有理”的情况时，投保人就占了主动权，只要有利于投保人的情况，就有机会争取全额赔付/通融赔付。

通融赔付，可以简单理解为保司退让一步，打折赔付。

3. 有骨质疏松的意外到底该不该赔？

那么，骨质疏松/病理性骨折，意外险到底该不该赔？

我们都知道骨质疏松的情况太普遍了，尤其是中老年人群。

对此，确实很有些意外险产品的免责条款，会明确提出骨质疏松或病理性骨折不赔，譬如众安的孝欣保：



又譬如没有健康告知的平安孝福康：



我们比较推荐的大护甲高龄版、孝心安的免责倒是没有提及。

我的观点是，能正常生活的人，即使有骨质疏松，不发生意外并不会轻易受伤或骨折，因此拒赔是不合理的。

毕竟，中老年人意外险的保费，比成人和孩子的意外险高多了，这部分高出的保费，应该就包含了老年人骨质疏松的考量。

至于病理性骨折，则要看实际情况了。

所以上面案例也延伸出一个意外就医病历的问题：

如果发生意外摔伤就医，在医生写病历时要做好沟通，不要轻易写上骨质疏松，尤其是不要有病历性骨折，一旦出现保司就拒赔理由了。

有些情况可能是病理性骨折，有些可能只是医生惯性写法而已。

我听说有的意外险对骨质疏松会按一定比例赔付，似乎有一定合理性，又感觉怪怪的。

对此，大家有什么想法和建议，欢迎在文末留言分享和探讨。

这位读者说有人告诉她：这个案例中两次就医如果一起申请理赔的话，就不会被拒赔。

我对这个说法持不同意见：两次就医一起申请理赔，说不定可能一起拒赔了。

你们觉得呢？

总之不管怎样，理赔遇到模糊地带/争议问题很常见，被拒赔不可怕，只要能找到有利于自己的点，那就“兵来将挡水来土掩”——据理力争！

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作者：微信文章