为什么说医保是基础,百万医疗是补漏?

计划你大爷计j

先看这个问题：医保报销后，为什么还有那么多人自掏腰包？

关于医疗保险（医保）

一、医保覆盖下存在着"隐形缺口"

      人民日报在2024年时发布了一个值得深思的统计数据：我国基本医保参保率稳定在95%左右，参保人数超13亿。

      但"因病致贫"的案例在各地民生报道中仍时有发生。这种看似矛盾的现实，其实正反映了当前医疗保障体系的结构性特点。



二、医保覆盖下“因病致贫”的缺口究竟在哪体现？

第一，普惠性质意味着医保准入门槛低但报销范围有限。

      医保不区分健康状况，带病均可参保，这可以说是医保最大的优势。但为了控制基金支出风险，医保部门需要通过"三个目录"（药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准）来界定支付范围。目前医保药品目录收录药品约3000种，而国内合法在售药品超过15万种，大量新药、特药尚未纳入。

第二，收支平衡机制意味着起付线和较低封顶线的存在。

      各地医保起付标准（通常200-2000元）和年度最高支付限额（一般10-30万元）。这种设计不仅能够防止基金被小额医疗支出耗尽，同时也能避免个别高额病例挤占其他参保人的资源，客观上造成了"大病报不够"的局面。

第三，药品分类管理制度导致自费比例差异巨大。

      医保药品分为甲、乙、丙三类：甲类639种全额报销，乙类约2500种部分报销（自付比例10%-30%），丙类超过15万种完全自费。而重大疾病治疗中，恰恰是丙类药品使用频率最高——靶向药、免疫治疗药物、进口特效药大多属于这一类别。

      医保是"雪中送炭"，它能确保人人都有基本的医疗保障；但由于多种原因限制，它难以覆盖高质量医疗服务的全部成本。
案例分析：一场大病需要花费多少？

为了更直观地理解"隐形缺口"的规模，以类似案例进行分析

案例背景： 张先生，45岁，某二线城市企业职工，参保职工医保。2024年确诊肺癌（非小细胞肺腺癌），在某三甲医院接受治疗。

总医疗费用：58.6万元

费用构成及报销情况：

费用类别	金额	医保报销	个人自付
手术及住院费	12万	8.4万（70%）	3.6万
化疗费用	8万	5.6万（70%）	2.4万
靶向药物治疗	28万	0（丙类药）	28万
免疫治疗	8万	0（丙类药）	8万
质子重离子治疗	2.6万	0（非医保项目）	2.6万

汇总： 医保报销14万元，个人实际自付44.6万元，自付比例高达76%。

医保确实报销了，但患者依然面临巨大的经济压力。
结果：2.3亿人选择了百万医疗险

      面对结构性缺口，市场给出了自己的解决方案。截至2024年底，商业医疗险（主要指百万医疗类产品）参保人数已达2.3亿，增速逐年上涨。
背后的原因是什么

1、保障责任越来越精细化

      早期的百万医疗产品普遍存在"高免赔额、低获得感"的问题——1万元的绝对免赔额意味着大多数住院无法触发理赔，被消费者诟病"买了用不上"。

近年来，市场有了明显改进。

重大疾病医疗：0免赔，100%赔付

一般医疗：1万元以内按30%比例赔付，1万元以上100%赔付

这种设计既控制了小额理赔的运营成本，又显著提升了投保人的获得感。

此外，院外特药责任的扩展也成为百万医疗的另一大亮点。
2、家庭化配置模式兴起

      随着产品形态的成熟，投保行为从"个人随机购买"越来越多的转向"家庭系统规划"。

      保险公司也对家庭投保有着优惠政策，推动了"以家庭为单位"的保障配置。
3、服务体验感越来越好

      除了资金补偿功能，保险公司越来越重视对客户的服务体验。
      除了住院费用垫付、就医绿色通道、等等增值服务，营销员的素质也有着重大提升，从早期的营销噱头变成了实质性的竞争力。

建议重点考虑补充保障的人员

第一，家庭主要收入来源者。

      从风险管理角度，家庭财务安全的首要原则是"保护现金流创造者"。如果主要收入来源者因疾病停工，家庭将面临双重打击：医疗支出增加+收入中断。百万医疗险虽然不能补偿收入损失，但能覆盖医疗支出，避免动用储蓄或举债。

第二，对创新医疗技术有需求预期者。

      质子重离子治疗、CAR-T细胞疗法、海外新药等前沿治疗手段，往往尚未纳入医保目录，且费用高昂（单次治疗数十万至上百万元）。如果对此类技术有需求预期，商业险是唯一的费用补偿渠道。

第三，青壮年\健康告知易通过人员。

      医疗险通常有60岁或65岁的投保年龄上限，且对高血压、糖尿病、结节等常见异常有严格核保。若无法通过健康告知，强行投保可能导致后续理赔纠纷。
最后：其实风险管理的本质不是消除不确定性，而是将不确定性带来的财务冲击控制在可承受范围内。



（本文仅供参考，具体条款以实际投保为准）

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作者：微信文章