意外险|猝死申请 20 万理赔,保险公司以 “既往病史 + 职业不符” 拒赔,胜诉获赔全款 + 利息!

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2025 年 3 月，莉莉为父亲陈先生等家人投保综合意外险（含猝死保险金 20 万元），保险为 1-3 类职业承保。

2025 年 4 月 14 日，陈先生在小区楼梯间晕倒，经 120 抢救无效当场猝死，死亡原因为呼吸心跳骤停，遗体已土葬。家属申请 20 万元猝死保险金，保险公司以 “既往病史 + 职业不符” 拒赔！

一

争议焦点

陈先生的死亡是否属于案涉保险合同约定的 “猝死”；

保险公司援引的既往病史免责条款和职业类别限制条款是否生效，其是否尽到法定的提示和明确说明义务；

家属是否存在未及时通知保险人导致事故原因无法确定的情形，保险公司是否应支付 20 万元猝死保险金及利息。

二

法院裁判

陈先生的死亡符合 “猝死” 认定：院前急救记录明确其突发呼吸心跳骤停，经抢救无效短时间内死亡，符合社会公众对猝死的一般认知，足以认定保险事故发生，保险公司以 “死亡原因不明、未及时通知” 拒赔无事实基础。

案涉免责 / 限责条款不产生法律效力：既往病史免责条款、职业类别限制条款均为格式条款，直接免除 / 限制保险公司核心保险责任；现有证据无法证明保险公司在投保时，就条款具体含义、适用范围及拒赔后果，向投保人作出了清晰、充分的提示和明确说明，故该条款对家属无约束力。

案涉保险合同合法有效，陈先生在保险期间内猝死属于保险责任范围，保险公司应按约赔付保险金并支付合理资金占用利息。

三

裁判结果

保险公司向陈先生家属支付猝死保险金20万元及利息。

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主办律师









作者：微信文章