【以案说险】跨保单年度起付线引争议,百万医疗免赔额怎么算才清楚?

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案件概述

李先生连续投保某百万医疗保险，保单年度为每年3月1日至次年3月1日。2025年12月，李先生因肺炎住院，个人自付费用9800元，未达1万元年度免赔额，未获赔付。2026年3月，李先生因同一疾病复查住院，个人自付8500元。理赔时，保险公司按两个保单年度分别计算免赔额，两次费用均未达标，再次未获赔付。李先生认为同一疾病跨年连续治疗应合并计算，双方产生理赔争议。

争议焦点
跨保单年度，免赔额是否重新起算？
1. 条款依据：百万医疗保险明确约定年免赔额按保单年度计算，而非自然年；一个保单年度内仅扣减一次1万元免赔额，跨保单年度自动重置。
2. 理赔结论：保险公司按条款执行，两次费用分属两个保单年度，均未满足起付线要求，未达免赔额结论符合合同约定。

风险剖析

1. 看清免赔计算口径：优先确认是保单年度免赔还是多年共享免赔；平安主流百万医疗为年度单独免赔，跨年必重置。
2. 记牢保单生效日：生效日决定年度起止，非自然年1月1日；长期治疗尽量安排在同一保单年度内，降低免赔门槛。
3. 重新投保不改变免赔规则：连续重新投保无等待期，但不合并上一年度费用；次年1月1日至生效日前的费用，计入新年度重新算免赔。
4. 连续治疗可提前规划：跨年度住院、复查，可与医疗机构沟通结算节点，提升理赔概率。

案例提示

投保百万医疗险，免赔额规则比保额更关键。投保前务必细读“保险期间”“免赔额”“重新投保”条款，明确起付线计算方式；理赔有异议时，核对保单年度与费用归属，依法理性维权。

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© 案例供稿：平安健康险清远中支

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