重疾险行业新规解读

贺老师

本文字数：3300字

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重疾新规的风已经吹了一段时间了：

从2020年3月31日，保险行业协会发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》向行业内征求意见；

到6月1日发布《公开征求意见稿》，基本已经尘埃落定了。

虽然到目前还未确定新规何时开始实施，但已经有多款重疾险陆续下市了，今天就带大家一起来详细解读下：

重疾新规到底会对我们造成何种影响？

新老规范哪个对我们更有利？

是应该抓紧时间买旧规产品，还是等着新规产品上市呢？



重疾行业规范的历史

说到重疾新规，首先不得不说一下重疾行业规范的来历和地位。

2005年末，一篇《在中国千万不要买保险》的文章广为流传，作者称买了友邦重疾险后，在看条款时发现有太多专业医学词汇，便请教了医生朋友，医生给出的结论是该保险合同条款中有大量与医学常识不符合之处。简而言之就是达到理赔标准基本快死了，活着领不到理赔金，“保死不保病”。

2006年，几名友邦的投保人联名以故意欺诈为由要求友邦退回全部保费，一番协商后，友邦同意解除合同，但只退回现金价值。无奈之下，几名客户将深圳友邦告上了法庭。这就是著名的“友邦门事件”，感兴趣的朋友可以自行网上搜索。

“重疾门”事件后，关于“重疾险保死不保病”的争议也引起了保险监管部门的重视。

2007 年，在中国保监会的指导下，中国保险行业协会与中国医师协会合作完成了我国首个保险行业统一的重疾定义的制订工作，《重大疾病保险的疾病定义使用规范》自此出台。

该《使用规范》对我国重疾险产品常见 25 种疾病的表述进行了统一和规范，并沿用至今。

无论哪家保险公司的成年人重疾险产品，都必须包含最高发的 6 种重疾，同时如果选用了另外19种重疾，合同条款也必须按照《使用规范》的病种定义理赔。这些常见重疾覆盖了 95% 的理赔，成为了重疾险的核心。

但是，从2007年老版重疾规范落地，至今已超过13年了，医疗水平日新月异，治疗手段不断更新，原有的行业规范和医学前沿水平也有了不少差异。

其次，老版规范中有些疾病的解释是比较模糊，这样就产生了一些卡在规范夹缝中的理赔纠纷。

再次，这几年甲癌一举击败肺癌成为最高发的重疾，甲癌号称“喜癌”，治疗费用低、治愈率高、预后恢复较好，因此甲癌理赔后喜提房车的新闻络绎不绝。“因病致富”是否违背了保险本身的意义，长久以往是否会引发行业不正常发展呢？

这些无不昭示着，一部新的重疾规范需要应运而生了。



重疾新规的修订依据

新版重疾险规范在2020年3月31日发出了行业征求意见稿，在此基础上修改完善后于2020年6月1日又发出了公开征求意见稿。

根据中国保险行业协会答记者问的资料，新版规范的修订在三个方面做了大量工作：



因此，可以肯定的是，新版规范对重大疾病的定义是在吸取历史经验和医学前沿最新实践的基础上确立的，明显是要堵掉以往界定不清晰的漏洞，可赔可不赔的情况在新规实施后会大幅减少。



重疾险新规修改了什么？



1、增加了3种重疾的定义

我们都知道，虽然现在市场上重疾险病种多达上百种，但是行业只对高发的25种重疾做了统一定义。其中前6种是必选项，另外19种重疾是可选项，如果合同条款有该项疾病，则必须采用与行业规范一致的定义。

在新规里，统一定义的重疾从25种增加到28种，增加了3种重疾的疾病定义。



新增的3种重疾，在现有的产品里一般也是包括的，本次增加只是将它们的疾病定义统一化了，相当于合同工转编制了。



2、新增3种轻症，赔付比例不超过重疾的30%

新规规定，如果重疾险责任含有“轻症”，则必须包括规范内的3种疾病：轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症。

三种轻症的新规定义与现行产品的条款对比如下：



总的来说，3种“轻症”的定义对消费者来说更有利。

新规同时限制了，三种“轻症”的赔付比例不得高于对应次序重疾的30%。

与目前主流产品动辄轻症赔付30%-50%，中症赔付50%-60%相比，新规的30%限制显然使得轻症、中症的理赔金额大幅降低了。

至于其他“轻症、中症”的赔付比例，理论上是不受此限制，可能有两种情况：

①参考三种轻症的赔付比例；

②参考现在轻症、中症的赔付比例。

新规对三种“轻症”的赔付限制相当于设定了标杆，预计第一种情况的可能性比较大。

对轻症、中症比较在乎的朋友，购买现在的旧规产品会更有利。

3、原有重疾病种部分更严格，部分更宽松

原有的25种重疾定义，修订后2种更严格了、10种更宽松了、5种更严谨了、剩下8种无变化。



像理赔占比70%左右的“恶性肿瘤”，增加了“严重”两个字，剔除了治疗费用比较低、预后比较好的较早期的甲状腺癌和神经内分泌肿瘤。

“冠状动脉搭桥术”和“心脏瓣膜手术”将较为严格的“开胸”改成了“切开心包/心脏”，更为严谨的同时，也更容易理赔到了。

其他改变，诸如更加严谨地描述疾病状态、列举确诊手段，量化确诊指标，明确除责不符合条件的疾病。

这种严谨化将会大大减少差异解读导致的理赔纠纷（当然想钻空子也更难了），促使重疾险市场良性发展。

4、其他修订

新规还对肢体障碍类的疾病，如脑中风后遗症、瘫痪等，替换掉了“肢体机能完全丧失”的描述，改为“肢体肌力2级（含）以下”的描述，与伤残评定标准一致，也更容易理解。

同时，对疾病的免责加粗表示，起到提醒作用。



对重疾新规的常见误解

1、新规实施后甲状腺癌就不赔了

很多业内人员发朋友圈说新规实施后甲状腺就不赔了，这是典型的误导。

重疾“严重恶性肿瘤”剔除了“TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌”，主要是因为其发病率高、治疗费用低、对身体影响较小，确实不适合放在重疾里。

目前已将其归入“轻度恶性肿瘤”内，新规后的产品只要含有“轻症”，就能赔付早期甲状腺癌，只是赔付比例从100%降到重疾保额的最高30%。

2、新规后的产品不赔原位癌了

新规的“轻度恶性肿瘤”确实除外了“原位癌”，但这不能理解为新规的产品就不能赔原位癌了。

要知道，原来的旧版规范也并没有强制规定轻症有原位癌，但大多数公司都把原位癌列为几十种轻症之一。

同样，新规后的产品，保险公司可以在3种规定轻症外附加其他轻症。

而且从新老产品平稳过渡的角度，保险公司更会着力减少差异，老版产品能有的责任，在不违背新规的前提下，一定会尽量维持的。

所以，只要保险公司加入“原位癌”这一轻症，就能赔。

3、新规后的产品，轻症最高只能赔30%

这个其实是误解，新规关于这一块写的比较拗口，所以很多人以讹传讹就变成了轻症不超过30%。

其实新规是这么写的：

2.2 保险公司设计重大疾病保险产品时，所包含的本规范中的每种轻度疾病累计保险金额分别不应高于所包含的本规范中的相应重度疾病累计保险金额的30%；如有多次赔付责任的，轻度疾病的单次保险金额还应不高于同一赔付次序的相应重度疾病单次保险金额的30%，无相同赔付次序的，以最近的赔付次序为参照。

举个例子，比如重疾赔3次，依次赔100/110/120%，那么轻症最高可以依次赔30/33/36%。

当然，如果重疾的赔付比例不增长，轻症最高就只能赔付重疾保额的30%。

4、新规对疾病的定义更宽松了，买新规产品更好

这个解读也有失偏颇，前面也详细对比了，2种重疾定义更严格了，10种更宽松了，5种更严谨了，剩下8种无变化。

像理赔比例高居榜首的“恶性肿瘤”其实就更严格了。

同时，新规对疾病的定义比旧规要严谨很多，不论是销售还是理赔阶段，对条款的差异解读都会更少了，这是一把双刃剑。

从整个行业来说是利，减少理赔纠纷；

从特殊情况来说也有弊，目前法院对理赔纠纷的裁定更偏向于消费者，保险公司是弱势群体，可赔可不赔的情况下很多都是判赔了，那么条款严谨后，能钻的空子就更少了。

加上新规把早期甲癌踢到了轻症，同时轻症限制了理赔比例，我身边很多保险经纪人都在抓紧配置旧规的存量产品。

5、新规后重疾险会降价

很多人如此解读的原因是高发的甲癌被剔了一部分到轻症里，因此新规施行后重疾险会降价。

目前来看，并不会。

首先，甲癌是这几年才一跃成为恶性肿瘤发病率最高的癌症，所以目前的产品在定价时受甲癌理赔率的影响很低。

其次，这几年随着互联网保险市场的厮杀，重疾险产品目前定价已经相当低了，这就有点像外卖、滴滴打车刚兴起时的状态，保险公司压低产品价格争夺市场，但这种情况必然是不可长久持续的。

所以，指望新规施行后，重疾险进一步降价非常难。

6、我想等等看新规产品

最关键的一点是，新规施行时间未定，而谁都不知道风险什么时候来。

我以前特别佛系，觉得对方不着急就等等，入行之后碰到过各种各样的教训：

客户觉得自己身体现在挺好不着急，结果过段时间体检查出来各种结节，再买保险只能被除外；

同事的客户本来能买，拖了一段时间，体检发现双肾结石加肾积水后，自己在网上买了重疾险，第二年切除了一侧肾，保险公司拒赔，解除合同退还了保费。如果她早一点买就有机会赔了。

还有朋友的同事，给老公买完重疾险，等待期还没过就确诊了白血病，也只能解除合同退保费。这位小姐姐最后辞职去照顾老公治疗，如果当时已过完等待期，相信赔下来的几十万能缓解家庭不少压力。

安全的时候我们往往意识不到风险无处不在，当风险发生时才意识到保险的重要性，但往往于事无补了。

保险，就是在风险来临前筑好防火墙。

与其坐等新规产品将自己暴露在风险中，不如两手同时抓，先配一部分旧规产品，新规出来后再补一部分新规产品，占据双重优势。



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作者：小螃蟹历险记