跳绳意外扭伤,155元买的意外险,全额报销医疗费1848元

jimmy肖明

【我的真实理赔办理记录第9期】

一些真心话想写在前面：

【看过这段的朋友，可以跳过直接看下方案件记录正文】

我是大童保险服务风险管理师夏宇，是一名保险经纪人。用大白话说，就是按照客户的需求，帮客户挑选优质的保险产品，同时在客户有需要的时候帮客户办理好理赔，帮客户真正实现【买对】和【赔好】。

对于保险的理念，我一直都认为保险不是普通商品，是带有金融属性和服务属性的复杂产品。仅仅是【买对】还不够，还需要在真正发生出险时【赔好】，所以我认为保险的服务价值会远大于产品价值。

我见过很多客户，自己在支付宝平台、微信平台、抖音平台这些第三方平台上买保险，最后因为各种各样的原因被拒赔了，拒赔的原因多种多样且复杂，但最后都只换来一句客户的评价“保险是骗人的”。不是因为这些平台上的保险产品不好，而是因为这些第三方平台缺少服务价值，只负责卖，不提供任何专业服务，这就会导致客户很容易“踩坑”，最终导致理赔失败。

保险是一门极其复杂的产品，有很多环节都会对理赔产生影响，比如“健康告知”、“免责条款”、“就医医院”、“既往症”、“等待期”等等，没有一个专业靠谱的从业人员来提醒你、服务你，你的理赔“踩坑”只会是大概率事件。

因为帮客户办理的理赔案子多，经手的拒赔案子也不少，每一个拒赔的案子我都帮客户申诉成功拿到赔付款了，少则拿到60%拒赔金额，多则全额赔付，这些案例和经验，我都想通过公众号文章的形式分享给大家，既是分享经验，也是把自己的理赔经历记录下来。

所以从2026年5月11号开始，我会在公众号上记录并分享这些我办理的每一件理赔案子，无论金额大小。金额大或者案件复杂，我会详细描述；金额小且案件不复杂，我会简单描述。（从2025年的理赔案件开始分享，2025年以前的案件很多数据已经查不到了）

如果你看完后觉得有用，可以点赞+分享；如果有遇到任何保险问题想要咨询，可以私信或留言。

本文不推销任何产品，只做分享和记录。

案件记录正文：
理赔案件编号：20250707（此编号非官方案件编号，是我以案件提交理赔申请的日期为编号）

一、案件背景

被保人：31岁女士

投保人：被保人本人

投保时间：2024年8月首次投保，一直续保至今

产品类型：成人意外险（0免赔）

产品名称：人保大护甲6号旗舰版

年交保费：155元

客户所在地：浙江台州

客户来源：身边朋友

【下图为科普下意外险的作用】



二、出险经过

出险时间：2025年4月14日

治疗结束：2025年7月14日

诊断结果：在家跳绳，意外导致膝关节痛、右膝关节积液

治疗过程：门诊治疗

三、费用与理赔数据

理赔申请日期：2025年7月15日

理赔结案日期：2025年7月17日

本次门诊治疗总发票金额为 1870.44元

医保统筹金额为 22.37元

本次门诊治疗总自费金额为 1848.07元，

人保大护甲6号意外险，0免赔额，报销比例100%，不限医保。

所以本次按100%比例全额赔付

所以总计理赔到账金额为：1848.07元



四、案件详细经过与启示

本次案件理赔过程比较简单，没有什么复杂情况，是比较典型的意外理赔案件。总赔付金额1848元，全额赔付，客户一分钱不花。

理赔用时也很短，2025年7月15日提交的理赔申请，7月17日结案打款，仅用时2天。

但其实客户发生出险的时间很早，是4月14日发生的意外，这也是很多意外险出险的常见情况，治疗用时久，像骨折、积液这类的情况，需要反复跑医院治疗和复查，所以要等全部治疗都结束后，再办理理赔，会更方便些。

意外险理赔只要病历描述没有问题，一般理赔也问题不大，除非是免责事项里的，比如牙齿修复、美容修复这类，就是免责不赔的费用。

一般只要是正常的意外出险，使用医保后医疗费用都会全赔，而意外险本身保费也都比较低，真的是每个人必买的保险品类。






六、我是一名保险经纪人，我能为您做什么？

我是夏宇，一名保险经纪人，大童DRM风险管理师。

如果您或家人或朋友遇到类似情况，我可以：

投保前：帮您选对产品，从容应对风险
就医前：提醒您去符合保险合同要求的医院，指导您如何跟医生描述病情，避免病历留下理赔隐患
出险后：启动大童好赔服务，专业专员全程代办，从资料收集一直到理赔到账，您只需安心治疗。

遭遇拒赔时：如果发生拒赔情况，我会帮您申诉，给出申诉建议，以及提交申诉申请，积极和保司协商沟通，帮您争取到最好的理赔结果，保障您的最大权益。
平时：每年续费提醒、生存金领取提醒，让您的保障始终“适用、够用”，确保您不会断保，丧失风险保障。有遇到任何保险问题，可以全年365天随时咨询。

我是夏宇，一名保险经纪人，陪您把保险这件事弄明白。



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