9岁孩子意外磕伤,86元意外险赔付治疗费用232元.

幸福341

【我的真实理赔案件记录第26期】

一些真心话想写在前面：

【看过这段的朋友，可以跳过直接看下方案件记录正文】

我是大童保险服务风险管理师夏宇，是一名保险经纪人。用大白话说，就是按照客户的需求，帮客户挑选优质的保险产品，同时在客户有需要的时候帮客户办理好理赔，帮客户真正实现【买对】和【好赔】。

对于保险的理念，我一直都认为保险不是普通商品，是带有金融属性和服务属性的复杂产品。仅仅是【买对】还不够，还需要在真正发生出险时【好赔】，所以我认为保险的服务价值会远大于产品价值。

我见过很多客户，自己在支付宝平台、微信平台、抖音平台这些第三方平台上买保险，最后因为各种各样的原因被拒赔了，拒赔的原因多种多样且复杂，但最后都只换来一句客户的评价“保险是骗人的”。不是因为这些平台上的保险产品不好，而是因为这些第三方平台缺少服务价值，只负责卖，不提供任何专业服务，这就会导致客户很容易“踩坑”，最终导致理赔失败。

保险是一门极其复杂的产品，有很多环节都会对理赔产生影响，比如“健康告知”、“免责条款”、“就医医院”、“既往症”、“等待期”等等，没有一个专业靠谱的从业人员来提醒你和服务你，在理赔上“踩坑”会是大概率事件。

因为帮客户办理的理赔案子多，经手的拒赔案子也不少，每一个拒赔的案子我都帮客户申诉成功拿到了赔付款，少则拿到60%拒赔金额，多则全额赔付，这些案例和经验，我都想通过公众号文章的形式分享给大家，既是想分享经验，也是想把自己的理赔经历记录下来，方便自己复盘。

所以从2026年5月11号开始，我会在公众号上记录并分享这些我办理的每一件理赔案子，无论金额大小。金额大或者案件复杂，我会详细描述；金额小且案件不复杂，我会简单描述。（从2025年的理赔案件开始分享，2025年以前的案件很多数据和截图已经查不到了）

如果你看完后觉得有用，可以点赞+分享；如果有遇到任何保险问题想要咨询，可以私信或留言。

本文不推销任何产品，只做分享和记录。

案件记录正文：
理赔案件编号：20260121（此编号非官方案件编号，是我以案件提交理赔申请的日期为编号）

一、案件背景

被保人：9岁男孩

投保人：被保人母亲

投保时间：2025年9月首次投保，一直续保至今

产品类型：意外险（0免赔）

产品名称：平安小顽童7号少儿意外险

年交保费：86元

客户所在地：江苏南通

客户来源：抖音直播间

【下图为科普下医疗险的作用】



二、出险经过

出险时间：2026年1月14日

治疗结束：2026年1月14日

诊断结果：意外磕伤

治疗过程：门诊治疗



三、费用与理赔数据

理赔申请日期：2026年1月21日

理赔结案日期：2026年1月22日

本次住院治疗总发票金额为 1239.1元

医保统筹报销金额为 7元

平安小顽童意外险，0免赔，医保统筹后，100%报销比例。

所以本次按100%比例赔付

但是其中有1000元费用是美容义齿，这个是属于免责费用，所以这1000元是不赔的。

所以总计理赔到账金额为：232.1元

本次理赔结论：按保险合同约定比例，正常赔付



四、案件总结与启示

本次案件是简单案件，但也是一起部分金额免责不赔的案件，

很多意外险，对于美容、整容、牙齿整形、牙齿修复、镶牙，这些费用都会是免责事项，还有像骨折时用的辅助器具（拐杖、轮椅），骨折后去康复科做超声波康复治疗，这些费用也会是免责事项。

不仅平安小顽童意外险会有这些免责事项，绝大部分的意外险免责事项里都会有这些，基本上是属于通用免责了。

如果你想了解一款保险哪些费用是不赔的，重点看合同条款里的【免责条款】，基本上不赔的事项和费用都有在这里面作出说明。









五、我是一名保险经纪人，我能为您做什么？

我是夏宇，是一名保险经纪人，也是大童的DRM风险管理师。

如果您或家人或朋友遇到类似情况，我可以提供以下服务：

投保前：帮您选对产品，从容应对风险
就医前：提醒您去符合保险合同要求的医院，指导您如何跟医生描述病情，避免病历留下理赔隐患
出险后：启动大童好赔服务，专业专员全程代办，从资料收集一直到理赔到账，您只需安心治疗。

遭遇拒赔时：如果发生拒赔情况，我会帮您申诉，给出申诉建议，以及提交申诉申请，积极和保司协商沟通，帮您争取到最好的理赔结果，保障您的最大权益。
平时：每年续费提醒、生存金领取提醒，让您的保障始终“适用、够用”，确保您不会断保，丧失风险保障。有遇到任何保险问题，可以全年365天随时咨询。

我是夏宇，一名保险经纪人，陪您把保险这件事弄明白。


作者：微信文章