重疾险,真的是“确诊赔付”吗?

十二音阶囤

这是保贝老板的第34篇原创

感觉最近大家的注意力都在重疾新定义上了~~波妞也写了详细解读，具体可翻看历史文章。

不管有没有新定义，波妞还是会一如既往做好保险科普哒，让大家买得明明白白的的~~

今天讲重疾险的赔付方式。

01

重疾险，真的是“确诊赔付”吗？

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先提个问题：大家猜猜看以下三种疾病，如果买了重疾险，会怎么赔？
1、乳腺癌；2、患严重冠心病，需要做心脏搭桥手术；3、脑中风。
有四个选择：
A、拿到诊断报告的时候赔
B、住院的时候赔
C、出院后赔
D、不同病种有不同的赔付方式，依据条款理赔定义赔付
考过试的人都知道，三短一长选最长，哈哈哈~



没错，就是D！
这时候估计有人疑惑了，啥？不是说重疾险是确诊赔付的吗，应该选A才对。
咱们先来解题：

恶性肿瘤，拿到病理报告就能确定是否在保障范围内，所以A适用于乳腺癌。
心脏搭桥术，需要完成手术后，提交相关病历、手术、住院等资料，住院或出院后赔付。
脑中风，在重疾理赔实务中，对应的病种是脑中风后遗症。
不是发生脑中风的时候赔，而是发生脑中风，并导致神经系统永久性的功能障碍，且疾病诊断180天后，仍遗留特定障碍后赔

所以，不同病种有不同的赔付方式，依据条款理赔定义赔付，选D。



平常说的重疾确诊赔付，跟本题的“拿到诊断报告赔付”概念不太一样。
医疗险，有的产品有100万、300万，甚至600万保额，但不会一次性赔几百万，而是发生门诊或住院医疗的时候，拿发票进行实报实销。所以，医疗险的保额，是最高报销额度。
重疾险，假设买了100万保额，若患了合同所列的重疾病种，则赔100万，这笔钱是一次性赔付。这个意义称为“确诊赔付”，重疾险的保额则是直接赔付的额度。
具体到详细的病种定义，可细分为三种赔付方式。

02

重疾险的三种赔付方式

bao  bei  lao  ban

根据保险条款对病种的约定条件区分，重疾险的病种理赔可分为以下三种方式：

1、确诊即赔；2、实施约定手术后赔付；3、达到约定状态后赔付。
现在各家保险公司的重疾病种越来越丰富，但前25种，是由保险行业协会规定的标准定义重疾，各家公司定义都一样。
有统一标准，才能规范分类，且这25种重疾，占了重疾理赔的90%以上，所以本文只讨论这25种重疾。
下图为重疾病种理赔条件分类：



1、确诊赔付

什么？！确诊即赔的只有恶性肿瘤？！
严谨来说，是的。



恶性肿瘤的理赔要求最简单，如图：



经病理检查诊断为恶性肿瘤即可。不过需要注意的是，上图加粗部分内容是不在恶性肿瘤范围的。

2、实施约定手术

这个类别大部分是心血管疾病。



比如冠状动脉搭桥术，这个手术要求开胸。
在轻症中症中有对应的病种，叫微创冠状动脉搭桥手术、微创冠状动脉介入手术（非开胸手术）。
理赔要求会放宽，不用开胸。

3、达到约定状态

拿脑中风后遗症举例：
如前面所说，脑中风后遗症，一般要求疾病诊断180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：
（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失； （2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失； （3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
这个类型，一般要求诊断90天/180天/365天后，持续存在某种症状/障碍，才可以理赔。



这样看，是不是很难达到重疾理赔要求？
近几年，保险公司逐渐增加轻症、中症，甚至前症的设计。
比如重疾的严重III度烧伤，分别对应了中症的中度III度烧伤、轻症的较小面积III度烧伤，如图，分别要求20%或以上、15%或以上、10%或以上的烧伤面积。







这些病种定义降低了重疾险的理赔门槛，让重疾险更加实用，更加人性化。

03

正确理解确诊赔付

bao  bei  lao  ban

1、临床医学和保险医学差别较大，建议对重疾险少一些“我以为”，少一些理所当然。



2、即使重疾理赔要求严苛，但保险行业发展三十多年来，每一年，每一月，每一天，理赔都在进行中，实实在在地守护了千千万万的家庭。
3、大部分病种要手术后、出院后才能赔付，所以医疗险和重疾险组合配置非常有必要。
4、当预算有限的时候，可以不附加心脑血管疾病额外赔付。因为心脑血管的赔付一般都要求手术，做手术就要住院，这种情况可以通过医疗险来解决。
当然，如果有预算就加，毕竟心脑血管疾病也需要较长时间的预后管理，后续开销大，如果有重疾保额在手，就有充足的资金应对。

最后

重疾险，是几个保障类别里面最受关注的险种，因为大病对个人身体、家庭财务的冲击实在太大了。

常言道“久病床前无孝子，久贫家中无贤妻”。当你的存款/可支配财产无法支撑住院费、手术费、康复费的时候，请认真考虑重疾险的作用和必要性。

重疾险很复杂，有人认可，有人否定，我们无力改变太多。

我们的职责，就是把保险的样子，真实客观地呈现给你看。

认真科普保险的·波妞





惟德学，惟才艺，不如人，当自砺。

做一个有温度的、值得托付的专业保险顾问。

——保贝老板

               
作者：保贝老板