重疾险新旧条款交替,要多听、多问、多比较(附解读)

白刃玄衣及

11月5日，《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》(以下简称“2020版重疾规范”)正式发布，在“2007版重疾规范”基础上进行了修订和完善。自2021年2月1日起签订的重大疾病保险合同均应符合新规范。
　　记者在采访中了解到，2020版疾病定义规范发布后，不少保险公司一手抓理赔服务，一手抓新产品开发。目前，已经有多家险企承诺理赔时“定义从优”，从有利于保险消费者的角度进行理赔，还有险企表示正在制定相应方案，近期将发布。
　　而在新产品方面，目前正式亮相的产品还不多，但分析人士认为，价格整体可能会有所下降，保障将进行分层，更加科学。
　　符合任一标准即可获理赔
　　根据“2020版重疾规范”，本次重疾定义修订主要包括三大方面：一是优化分类，建立重大疾病分级体系，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。二是增加病种数量，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病。三是扩展疾病定义范围，优化定义内涵。对消费者而言，新重疾定义将有助于消费者获得更科学合理的保障。
　　随着“2020版重疾规范”的发布，老保单客户的理赔标准问题成为业界关注焦点。据记者不完全统计，目前至少已经有友邦保险、中国人寿、平安人寿、泰康人寿、太保寿险、恒大人寿、工银安盛等7家保险公司发布了理赔时“定义从优”的公告，同时，新华保险相关负责人对记者表示，该公司也已经制定了理赔定义从优方案，正在报审中，近期也将正式发布。
　　各家方案略有不同

中国人寿指出，该公司结合“2020版重疾规范”，并充分考虑当前通行的医疗技术发展和医学诊断标准发展趋势，推出“优选”理赔方案，持有中国人寿长期重大疾病保险产品有效保单的客户，若于“2020版重疾规范”发布(2020年11月5日)后，首次确诊保险产品条款中列明的重大疾病，该公司将基于该疾病的两种医疗诊断标准选择有利于客户的一种。即客户所患重大疾病，符合原保险产品条款中对应疾病的医学诊断标准，或符合“2020版重疾规范”中相同疾病的医学诊断标准两者中其一，并满足保险合同中约定的其他给付条件的情形下，即可获赔相应保险金。

以平安人寿的《平安福20 重大疾病保险》产品为例，根据平安福20保险产品条款，阿尔茨海默病在2007版标准定义中是单纯以日常生活自理能力作为疾病程度的判断条件。新定义中增加了以临床痴呆量表（CDR）为评分标准的条件，这更符合该疾病主要表现为认知障碍的特点。如客户因阿尔茨海默病在11月5日及以后申请理赔，该量表评定结果为3分的，即可择优按照2020版标准定义获得重疾保险保障。又比如，2007版标准定义中不包含“自体”造血干细胞移植术，如客户因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤实施了“自体” 造血干细胞移植手术，可择优按照2020版标准定义申请理赔 ，获得重疾保险保障。

　　恒大人寿以心肌梗死为例，如果根据病例资料，被保险人存在肌钙蛋白升高及缺血性胸痛症状，但心电图未见损伤性ST段改变，其所患疾病未达到原保险合同“2007版重疾规范”中重大疾病“急性心肌梗塞”等赔付标准，按照原合同无法赔付，但参照“2020版重疾规范”中“较轻急性心肌梗死”的定义，险企将按照轻症标准予以赔付。
　　业内人士认为，在2021年1月31日之前的这段新旧重疾险过渡期，保险公司承诺“从优理赔”，既有利于消费者，又能带动产品销售并提升品牌形象。同时，即使险企没有明确理赔从优方案，消费者也可根据相关法律法规进行争取。
　　重疾新产品将现两大变化
　　“明年2月1日起，基于‘2007版重疾规范’开发的重疾险就必须停售，只能卖新定义下的重疾险产品。所以现在各大保险公司都在抓紧开发新产品，我们公司也正在抓紧和渠道方、再保方等进行沟通，设计新产品，具体情况要晚些才能公布。”某人身险公司精算负责人表示。
　　基于“2020版重疾规范”的重疾险产品形态将出现怎样的变化？中再寿险产品精算部产品开发处处长王明彦认为，两大新特点值得关注。第一，从产品结构看，重大疾病在20岁-50岁的发生率会有较大幅度降低，这会导致定期重疾险的价格突破原有瓶颈。预计在互联网渠道定期重疾险会更加流行，主打极简、高杠杆的卖点；而在代理人渠道，重疾险结构会发生小调整，在终身重疾基础上加入更多的额外责任，进一步提升保障效率和责任丰富度。
　　第二，从产品风险特征上看，甲状腺癌进行分级赔付，轻症责任风险提高。因此，如果有轻症保费豁免责任的存在，甲状腺癌的风险暴露可能并不比老定义时代小。预计行业围绕轻症责任的设计和创新会更加审慎。
　　重疾险是健康险领域非常重要的保险产品形态，是保险公司最重要的保障型业务之一。重疾发生率表项目统计数据显示，2007年至2018年，重疾险已为消费者提供超过3000款产品，累计承保近2亿人次，累计赔付约180万人次，赔付金额超过1000亿元。目前，重疾险在健康险业务的总保费中占比近60%。
　　要多听、多问、多比较
　　中国保险行业协会提醒消费者，投保重大疾病保险时，消费者应该根据自身保障需求，选择合适的重大疾病保险产品，认真阅读保险条款，尤其是保险责任和责任免除等重要内容，有不明白的地方，可以咨询业务员或保险公司专业人士。
　　与此同时，要考虑因素是保障是否充足，也就是说在经济条件允许的情况下，保额是否足够，从而在风险来临时，才能解决高额的就医开支及患病后对家庭收入的影响，避免家庭“因病致贫”、“因病返贫”。
　　保险是一种极为特殊的商品，年龄越大，身体健康状况越可能出问题，投保时越不容易通过，所以保险越早买越好，早买早放心，早买早保障。
　　投保时，要多听、多问、多比较，不要盲听盲信。
　　此外，投保人和被保险人一定要仔细阅读并如实填写投保单，对既往病史不隐瞒、不欺骗，避免因没有如实告知而造成的赔付纠纷。
解读四大类变化总体来看，此次重疾险定义修改涉及的专业术语众多，对普通消费者而言，并不容易完全理解。记者认真对比了新旧规范条文，重点梳理了变化较大的四个方面。



变化一：甲状腺癌分级

轻度赔付不超30% 降低赔付预期



新规范中，恶性肿瘤的分级，尤其是甲状腺癌问题是消费者关注的焦点之一。此次新规范的主要变化之一是将恶性肿瘤区分成轻度、重度两类，将原属于恶性肿瘤的TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌划归为恶性肿瘤（轻度）。以上文提到的小吴为例，假设他购买了50万保额的重疾险，在不同情况下赔付保额可能面临较大幅度的区别：如在等待期后确诊恶性肿瘤的分期为I期的甲状腺癌，在新规范下则划为恶性肿瘤——轻度，理赔金额仅为15万元；而老产品则仍按照100%保额，即50万元赔付。为什么新规范会特别对甲状腺癌进行分级呢？《中国癌症登记年报2018》显示，全国范围内甲状腺癌每年发病人数约17万人，在所有恶性肿瘤中位于第7位。而在15~44岁中青年人群中，甲状腺癌发病率则排首位。这一数据在保险公司的理赔报告中也得到佐证。记者统计了超过50家险企的2019年的理赔报告发现，绝大部分险企理赔数据显示，甲状腺癌的发病率在恶性肿瘤中是排在首位的。不过，甲状腺癌虽然高发，但其死亡率相对其他癌症并不高。根据2018年癌症报告数据，全球的甲状腺癌死亡率约为0.4%。与此同时，甲状腺癌治疗费用也相对不高。统计显示，对于常见的低度恶性甲状腺癌，在医保报销的情况下花费在万元左右，具体手术费用与肿瘤大小、淋巴结转移等情况有关。据中国卫生统计年鉴关于结节性甲状腺肿瘤的出院者人均医药费数据，此类患者平均治疗花费低于2万元。随着医疗技术水平的发展和人们健康意识的提高，甲状腺癌的检出率不断提高。“由于医疗技术的发展，一些重疾在检出率和医疗费用上确实已不再是人们原来所认知的重疾了，甲状腺癌就是典型代表。”一位保险精算人士对记者表示，这与重疾给付类产品的设计初衷有所偏差。按照重大疾病的定义来看，重大疾病保险应该保障的是低频高损的风险。由于甲状腺癌具有高发但治疗费用则相对较低的特点，近几年来，围绕要不要将甲状腺癌剔除出重疾险必保疾病范围，行业持续热议。在海外市场，很多国家和地区实际上都已经将甲状腺癌剔除出重疾险保障范围，如香港地区的重疾险一般将T1N0M0的甲状腺癌列为轻症，只能赔付基本保额的20%左右。有业内人士测算，不考虑其他变量情况下，若将分期为I期的分化型甲状腺癌列入非必保险种，依据疾病发生率数据，重疾险保费约降低3%左右，理赔支持可下降12%左右，控费效果较为明显。


当然，按照新规范分级后，诊断为重度甲状腺癌仍会获得100%的赔付。参照上述保险公司的理赔报告数据，甲状腺癌的女性发病率显著高于男性，但从男性恶性肿瘤的风险排名看，甲状腺癌也并不低。在对甲状腺癌分级后可以预见的是，恶性肿瘤（重度）的发生率下降，而恶性肿瘤（轻度）的发生率有所提高。另一个值得关注的是，依据新规范，若Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌按照轻症赔付，重疾险保障仍然持续，而依据旧规范的100%赔付，则重疾险保障终止。鉴于疾病本身的不确定性，单从既定赔付结果来看，旧规范下的老产品的实际赔付金额依然有一定的竞争力优势，当然，这是针对甲状腺癌风险较为敏感的人群而言。



变化二：新规扩展8种疾病保障范围

“不开胸不赔”时代终结



2017年3月，徐先生因反复胸闷到医院治疗，经检查其“心脏血管堵塞已经超过了99%，需要立即进行支架手术”。随后，医院为其实施经皮冠状动脉腔内成形术、经皮冠状动脉支架术，置入支架3枚，住院前后花费超10万。医生表示，根据徐先生当时的病情分析，其接受支架手术的不良事件发生率在2%左右，而实行开胸手术的不良事件发生率在8%左右。出院后，徐先生向保险公司理赔但被拒。理由是，徐先生选择的手术方式，不符合保险合同的理赔条件。按照合同约定，徐先生只有实施了“开胸进行的冠状动脉搭桥术”，才符合重大疾病的约定。而“冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内”。明明进行了冠状动脉搭桥术，但理赔只认“开胸”，消费者在拒赔后纷纷表示不能接受，无形中也造成了保险产品在他们心目中“都是骗人的”这一认知。记者查阅发现，近年来，包括心脏瓣膜手术、主动脉手术，类似的“不开胸不赔”案例并不鲜见。但与此同时，随着医学技术的进步，外科手术向微创化发展已是大势所趋，许多原先需要开胸或开腹的手术，早已被腔镜或介入手术所取代。鉴于此，“根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围”，是本次重疾定义修订的主要内容之一。在上述案例中冠状动脉搭桥术，就是赔付条件放宽的典型疾病之一，取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施了切开心包”，赔付条件设置无疑更为合理。本次扩展疾病定义范围的还有心脏瓣膜手术和主动脉手术，同样放宽了部分定义条目赔付条件。如主动脉手术的定义除了“治疗主动脉疾病”，还增加了“治疗主动脉创伤”，开胸或开腹也包含胸腔镜下或腹腔镜下的手术。


根据新旧规范定义的变化，重大器官移植术——新增“小肠的异体移植手术”，而“造血干细胞移植”不再限定是异体移植，整体来看保障更加有效和全面。



变化三：恶性肿瘤等重疾冠以“严重”

定义准确规范避免争议



新规范尽可能采用可以量化的客观标准或公认标准，减少了主观判断，使重大疾病的认定更清晰、透明。如对恶性肿瘤的分级，旧规范仅参考了世界卫生组织（WHO）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的恶性肿瘤类别，而新规范则在原定义基础上，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，更加准确规范，也最大限度地避免了可能出现的理解歧义和理赔争议。事实上，新定义下的“恶性肿瘤”名称更改为“恶性肿瘤——重度”，客观上理赔标准也相应提高。除了上文提到的甲状腺癌分级后“部分视为轻度，相应理赔额度变少”之外，对一些难以界定的情形，如交界恶性、潜在低度恶性肿瘤等，新定义也明确了不予或部分理赔。


在6种必保疾病中，新规范下优化的“严重慢性肾脏病”的理赔条件也更为严谨，此次修订前，该疾病名称为“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”。而另据了解，“尿毒症期”和新规范下的“慢性肾脏病5期”实际都属于肾衰竭晚期，但新规范则强调了“规律性透析”（即“每周进行血液透析，或每天进行腹膜透析”）。


新规范还对包括恶性肿瘤在内，急性心肌梗死、脑中风后遗症等核心疾病予以了分级。重度疾病名称变更为“较重急性心肌梗死”、“严重脑中风后遗症”。通过科学分级，一则符合现代医学诊疗技术水平，将部分过去一刀切的“重症”但目前诊疗费用不高、预后良好的疾病明确为轻症疾病，赔付标准也更加合理；其次，轻症疾病标准的不够清晰一直是行业痛点，此次针对性规范了重大疾病保险市场行为，将有效减少不良竞争和理赔纠纷。


在19种可选疾病中，也针对多种疾病理赔条件予以了较为严谨的定义修订，如“严重原发性肺动脉高压”修改为“严重特发性肺动脉高压”后，理赔指标也相应有所调整。




变化四：新增3种重疾+3种轻症

轻症赔付≤30% 突出重疾保障



除了精准重疾定义、优化理赔标准外，基于重大疾病评估模型，量化评估重大程度，并结合定义规范性和可操作性，新规范将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。在赔付比例限制上，重点倾斜突出了重症保障，轻症赔付则不高于30%。


业内分析指出，三种新增重疾的严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎，目前市面上的重疾险多已纳入保障。而严重慢性呼吸衰竭是在近年来呼吸系统疾病增长的背景下提出的，但赔付条件设置也较为严谨。目前看来此三种新增重疾赔付占比低，但发病率有所提升。对于新规范下的轻症疾病，最受关注的是轻度的恶性肿瘤。如新规范将甲状腺癌按轻重程度进行区分，即将TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌剔除出“恶性肿瘤——重度”的范围，但TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌属于轻度恶性肿瘤，将按照轻症理赔。此外依据旧规范的定义，重疾险产品一般对原位癌按轻症赔付，但根据新规范，原位癌既不是重疾，也不属轻症。值得注意的是，新规范对轻症赔付有不高于30%的要求。以50万保额重疾险为例，由于市面上一些中小险企的轻症保额最高可达50%甚至以上，此前对应的轻症赔付能达到25万元甚至更高，但新产品对此赔付不会高于15万元。因此对于更关注轻症理赔的消费者，无疑旧规范下的重疾险产品仍有一定的吸引力。据华金证券对新产品形态的预判，新规轻症赔付上限30%，新产品或有两种方案：一是轻症赔付统一30%，如此市面上中小险企主打40%~55%赔付比例下降，产品吸引力降低，而上市险企旗舰品20%提升至30%，吸引力上升；二是另辟蹊径，原有轻症可改定义为诸如“特定疾病”等，与监管定义轻症予以区分，则产品吸引力保持不变。此外，针对原位癌从恶性肿瘤中剔除，是因其不属于ICD-O-3肿瘤形态学标准规定，但新品可以针对性增加相关责任保障。




来源：证券日报，21世纪经济报道，每日经济新闻等



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作者：明白财经