重疾险新规解读:相比旧规,新规更有利于我们了吗?

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本文是 |渔村捡贝壳| 第17篇原创文章

2020年11月5日，中国保险行业协会与中国医师协会正式联合发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》，新规范将于2021年2月1日正式生效。
届时，2007版旧规范将正式退出历史舞台，新规范的28项重疾及3项轻症疾病定义，将取代旧规中25项重疾定义，一字不差地出现在各保险公司的保险产品中。
新规的发布，必然会对消费者产生影响，提问：

‍假设1

张三投保一份保额为100万的重疾险，后被诊断罹患甲状腺癌，TNM分期为I级：

假设2

李四也投保了一份保额为100万的重疾险，后李四因罹患坏死性小肠结肠炎，实施了小肠异体移植手术：

如果他们投保的是旧规产品，分别可获赔多少？

如果他们的是新规产品，分别可获赔多少？‍‍‍

本文将从以下三个方面，解读这份与投保人利益息息相关的重疾险规范：
“第一，新规修订的背景第二，新规旧规主要差异点第三，对消费者有什么影响？”相信读完本文之后，你会找到以上两个问题的答案。


01

新规修订的背景

医学技术日新月异，疾病的诊断标准、诊断技术以及治疗方式都已与13年前大有不同。

13年前未纳入重大疾病范围的疾病，通过多年的医学实践，可判断符合重大疾病的标准，这类疾病应该在行业标准文件中得到规范，最大程度保障消费者利益。
在治疗方式上，应更符合当前的临床操作。比如说，对冠状动脉搭桥术的手术方式，旧规范仅限定开胸的手术方式，但目前临床上以微创手术治疗已是常规操作，新规范可以有效避免类似争议。

“重疾不重”，与消费者的利益相悖。

比如特别受关注的甲状腺癌的赔付，早期甲状腺癌10年内生存率接近100%，治疗费在2万元以内，却能获得与其他重疾一样的赔付，这对于其他投保人来说，是一种不公平的分摊，损害了投保者共同的利益。


02

新规修订的背景

部分疾病理赔条件更加严格部分疾病理赔条件更加宽松
新增了3种高发轻症和3种重疾轻症赔付比例下调，上限为30%

1、部分疾病理赔条件更加严格

恶性肿瘤和严重特发性肺动脉高压这两项疾病理赔条件更加严格。

恶性肿瘤

恶性肿瘤占重疾理赔的75%以上，保险公司理赔100个重疾，其中至少75个是恶性肿瘤。作为最受关注的重疾，恶性肿瘤的定义在新规中被修订得更加严格。
疾病名称由“恶性肿瘤”变为“恶性肿瘤-重度”，恶性程度低、治疗费用低廉、预后良好及临床分期处于早期的部分肿瘤将不属于重疾赔付范围。

新定义中增加了“组织病理学检查”，并在临床诊断中加入了《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3）的肿瘤形态学编码的判断标准。恶性肿瘤的诊断会更加明确和严格。
在恶性肿瘤赔付这一部分，重点可关注以下两点：

甲状腺癌，分级赔付。

TNM分期为I期或更轻分期的甲状腺癌被列入轻症范畴，分期严重达到重疾标准的甲状腺癌，仍然可按重疾赔付。

交界性肿瘤等明确不赔

交界性肿瘤界于良性和恶性之间，一直以来存在理赔争议。实际操作中，往往发生保险公司拒赔，打官司最终能得到理赔的案例。
此次新规修订将交界性肿瘤、交界恶性肿瘤、肿瘤低度恶性潜能等明确列入除外责任范围内。新规之后，交界性肿瘤将明确不赔。
严重特发性肺动脉高压

严重特发性肺动脉重疾标准中，"静息状态下肺动脉平均压超过30mmHG" 修订为“静息状态下肺动脉平均压超过30mmHG在 36mmHg（含）以上”。





2、部分疾病理赔条件更加宽松



心脑血管类疾病

较重急性心梗死

诊断标准与国际接轨，重疾范围确定为“较重心肌梗死”，理赔标准从4选3，变更为在符合急性心肌梗死的基础上，同时满足6选1即可，引入了影像学和血管造影作为诊断依据，更有利于早期介入治疗的被保险人达到重疾赔付标准；

严重脑中风后遗症

重疾范围明确为“严重脑中风后遗症”，原定义”一肢或一肢以上肢体技能完全丧失”改为“一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下”

冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术

冠状动脉搭桥术由旧定义要求的“开胸”手术修订为“切开心包”实施手术，心脏瓣膜手术由“开胸”手术修订为“切开心脏”实施手术，主动脉手术对主动脉的范围进行了明确，扩展了保障范围，同样对手术方式进行了调整，适应了医学技术的发展进步。

神经系统相关疾病

严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症，对肢体肌力进行了明确分级，增加了临床痴呆评定量表这一诊断标准。
严重阿尔茨海默病的评定标准同样增加了“痴呆评定量表”这一标准。

重大器官移植术或造血干细胞移植术

新规中增加了小肠移植的保障责任，删除了旧规定义中造血干细胞移植“异体”的要求，将自体移植纳入保障范围内。





3、新增3种高发轻症和3种重疾


新规新增了3种高发轻症，分别是恶性肿瘤-轻症，较轻急性心肌梗死，轻度脑中风后遗症，规范了3种免疫系统相关的必选重症疾病。
3种高发轻症

恶性肿瘤-轻度

新规对恶性肿瘤-轻度进行明确的定义，




而之前广泛存在的原位癌轻症责任，并没有在本次规范定义范围内，可能将会由各家保险公司自行定义，继续作为轻症赔付。

较轻急性心肌梗死及轻度脑中风后遗症。

作为高发轻症，实际上市面上很多产品已经包含这两项责任，本次列入行业规范中，成为所有重疾险产品的必选责任。
3种重疾定义规范

市面上主流重疾险产品已经包含或部分包含严重慢性呼吸衰竭，严重溃疡性结肠炎，严重克罗恩病，本次将这三种疾病定义进行规范并列入行业标准文件，消费者权利得到了更强有力的保障。





4、轻症赔付比例降低，上限为30%

新规中对轻症赔付做出了上限规定，不应超过保额30%

而目前市面上优势产品的轻症赔付比例在30%及以上，最高可达60%。


03

对消费者有什么影响？

对于最高发的恶性肿瘤，旧规对消费者更有利，但在心脑血管疾病、神经系统三种相关疾病，及重大器官移植术或造血干细胞移植术方面，新规对消费者更有利。

新增3种高发轻症和3种重症疾病理赔定义对消费者影响有限。
轻症赔付上限为30%，赔付金额不如旧规标准。
现在我们可以回答文章开头的两个问题：
假设一的解答：张三被诊断罹患甲状腺癌，TNM分期为I级，如果他投保的是目前市面上的旧规重疾险，则可获赔100万元，如果投保的是新规产品，则可获赔30万。
假设二的解答：李四因罹患坏死性小肠结肠炎，实施了小肠异体移植手术，如果李四投保的是旧规产品，则不能获得赔付，而新规产品则可获赔100万。
总的来说，新规旧规各有利弊。
如果关注恶性肿瘤的赔付，可以优先选择旧规产品.
如果关注心脑血管疾病或其他新规理赔宽松疾病，可优先选择新规产品。

好消息是，目前部分保险公司已经推出择优理赔政策，意思是，在旧规产品正式下架（2020年2月1日）之前的这段时间里，投保旧规产品，发生理赔时，新旧两套标准，哪个有利于消费者就按哪个赔。

套用上面所提例子，如果李四现在投保择优理赔的产品，虽然合同采用旧规标准，但如果后续李四不幸罹患坏死性小肠结肠炎，实施了小肠异体移植手术，可按新规标准，获得100万的理赔。

当然，如果罹患甲状腺癌，即使TNM分级为I期，也依旧规标准，享受100万保额理赔保障。

没有最完美的产品，只有最合适的产品和投保时机。
对于尚未购买重疾险的朋友，不论是出于健康险越早投保越有利这个原理，还是出于新旧规范择优权的原因，我认为当下都是最好的投保时机。

- End -



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作者：渔村捡贝壳