10分钟看透百万医疗

银鲜目江探

推荐语：医疗险是保险中费用垂直跨度最大的品种，从百元的意外医疗和百万住院医疗，到几千元的中端医疗，再到万元甚至几十万的高端医疗。种类繁多条款复杂，使得医疗险的复杂程度在人寿保险中排名第一。

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医疗险9宫格

就诊机构	报销范围与额度	健康告知
免责条款	免赔额度	续保条件
增值服务	费用直付与垫付	赔付比例

就诊机构：二级和二级以上医院普通部、特需部、国际部VIP、私人医院，昂贵医院。
免责条款：合同形式约定不理赔的情况，越高端免责越少。
增值服务：特色服务，如绿色通道、专家预约、在线就诊等非保险合同约定服务。为了确保服务有效，该服务限定次数。
报销范围与额度：合同条款约定，越高端越是全面。医疗险责任非常细致，后续举例进行详细说明。
免赔额度：普通医疗是固定免赔或者中高端医疗是可选免赔。免赔：是保险理赔起付线，在起付线以内保险公司不承担保险责任。在保费超预算的情况下可选免赔可降低保费压力
费用直付与垫付：有直付服务最方便，看病刷医疗卡即可，垫付可以不用花钱，但是需要走报销流程。如果没有直付或者垫付，要先款后保销。
健康告知：购置保险之前的健康询问，根据保险公司要求进行审核流程。
续保条件：合同约定续保条件。每年续保是否要重新审核身体情况、老产品停售是否可以直接升级新产品、续保费用增加是否稳定合理、理赔后是否可以持续续保等。
法律法规规定，中国医疗险不能在合同中约定保证续保的条款。

赔付比例：根据合同约定，不同项目理赔比例不同。一般普通医疗险有社保，在社保报销后理赔100%和无社保理赔60%，相对中高端医疗不区分有无社保。

02

医疗险的分类



这是我个人的分类，关于境外高端医疗，如香港高端医疗可以供很多国家地区购买，主要针对有境外医疗需求和超高医疗需求的人群。

03

百万住院医疗险



这是一款已经发行了4年的百万医疗，以该产品为例说明要点

1，责任范围：



2，免赔额1万元

据国家卫健委的《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》中显示，2018 年人均住院费用为 9291.9 元。市面上大部分免赔额1万元，该类产品主要应对的是重大疾病的住院风险。可在投保时候家人共同投保选择共享免赔额，或者选其他0免赔额的险种，0免赔产品一年的费用按照30岁计算一般是有免赔额的2-3倍。

3，理赔额度和期限

文中该款产品根据官方客服电话说明，如果在第一个年度发生住院，住院持续期间保单即将到期不会影响保单续保，只是理赔金额会区分保单年度。第一年保单到期前费用按照第一年保单，到期后费用按照新保单。不同保险公司情况会不一样，需要确认。有些产品存在到期后可能不能续保，理赔只能到保单到期日后30天内。

4，续保条款的解读

本合同期满，投保人可向保险人申请续保本合同。续保不计算等待期。续保时保险人有权根据被保险人的年龄、医疗费用水平变化、本保险合同整体经营状况调整被保险人在续保时的费率。费率调整适用于本合同的所有被保险人或同一投保年龄段的所有被保险人，保险人不会因为某一被保险人的健康状况变化或历史理赔情况而单独调整该被保险人的续保费率。在投保人接受费率调整的前提下，保险人方可为投保人办理续保手续。若被保险人超过 105 周岁（释义三十九），保险人不再接受投保人的续保申请或重新投保。本合同统一停售，保险人不再接受投保人续保本合同。
摘自官方合同

合同一般约定产品停售即不可续保，目前实际操作是升级后的产品名字没有变更，不属于产品停售，老产品客户可在次年直接升级新产品。

5，质子重离子的选择
名大于实，国内质子重离子排队已经需要好几年，普通癌症患者等不了。质子重离子需要筛选治疗个体的肿瘤状态，只有实体肿瘤且通过院方检查符合治疗条件的人才可以治疗。





按照实际数据11年1500个案例，一年100多个病人。对于我们普通人没机会接受这样的治疗。如果需要选择质子重离子治疗，可以选择境外治疗比如日本、新加坡、德国、美国等地。相关费用在30万-70万不等，选择境外保险做搭配。

6，关于门急诊费用、特殊门诊、门诊手术

门急诊费用仅限于住院前后约定期限内，根据条款一般住院前7天和出院后30天内的都包含。特殊门诊和门诊手术需要注意条款是否有限定免赔。

04

百万医疗存在的问题

1，疫情期间会因为无法住院，而无法满足理赔条件（事件风险）

2，医院资源紧张，普通医疗的人数众多，需要接受排队治疗（资源风险）

3，不是所有公司的百万医疗都能做到平滑续保（断保风险）

4，年龄越大保费越贵，保险公司还可以调整费率（成本风险）

5，普通门急诊费用、体检、生孩子、牙科都不包含（责任风险）

6，其他不能理赔的项目（见表）



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百万医疗重症监护室费用赔不赔？


重症监护室属于住院部，上面是重症监护室相关费用。所以百万医疗险对重症监护室的理赔是有帮助的，需要注意的是产品在这些费用中有没有限制。另外如果非住院期间发生的重症监护费用，会超出责任范围。

06

写在最后

保险公司是综合运营的企业，百万医疗险主要功能是开拓市场，获得客户资源，以便后续进一步开发和销售其他保险产品。所以在百万医疗险的设计上会更加偏重产品的市场吸引力并保持稳定性，如果非常激进，停售断保对直接产生巨大的负面影响。因为保险不是想买就能买的产品。

我作为风险管理顾问，针对百万医疗险存在的问题，建议搭配重疾险。这样可填补不可报销费用的空缺。另外建议家庭收入较高人士可以适当升级医疗险到中高端医疗，弥补一般医疗方面的不足，享受中高品质的医疗服务。今天百万医疗险就写到这里，下一次我们一起来了解中高端医疗。

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作者：晶书