重疾险新政新规权益解读

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去年11月5日，中国保险行业协会及中国医师协会发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》，11月6日中国银保监局发文要求在今年（2021年）2月1日正式落地执行。这是自2007年以来时隔13年来的第一次重疾调整，可以说影响巨大。





1、你觉得这次重疾定义改动的背景原因是什么？

从行业的角度来说，现在是轻症重赔。像一期甲状腺癌占甲状腺癌的91%，五年生存率高达84%，但发病率高，占比超过总理赔件数的22%，且还在以每年20%的速度持续恶化；治疗费用低理赔金额高，实际花费也就一两万，我司最高理赔达到了260万，保险行业理赔已经不堪重负，也与“保险的损失补偿原则”相违背。总结一下，就是甲状腺癌发病率的高发恶化，与保险理赔不堪重负的矛盾。



第二是从客户角度来说，就是重疾严赔。现行的理赔标准与新医疗技术使用之间的不匹配，比如：冠状动脉搭桥手术在以前是要开胸的，现行规则规定开胸才能理赔，而现有技术微创手术就能完成，流血少，愈后好，疼痛轻，恢复快，住院时间短，但按现行规则不能理赔。所以说国家一直在推行重疾定义的修改，目的是改善保险行业的理赔现状，以及保障人民群众使用最新治疗技术的需求。所以新规下，部分病种理赔更宽泛。

第三是从社会保险和商业保险互为补充，充分发挥商业保险作用的角度。国家一方面大力增强社会医疗保险的普及，另一方面推动商业重大疾病保险，减少甚至避免更多家庭因病返贫的风险。



2、这次调整相比2007版有哪些变化？

概述起来讲，主要变化就是新增三重三轻，四降一严两不保，还有八扩赔。

具体来讲：新增三种重疾有严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎，三种轻症有恶性肿瘤-轻度、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症。

四降：是指四降是指一期甲状腺癌、早期神经内分泌肿瘤、轻度心肌梗塞降为轻症、轻症保额赔付的限制下降到不超30%的保额。

一严：是指恶性肿瘤重度评判标准更为严格，以最新的医疗技术标准来作为诊断理赔的标准。

两不保：原位癌不保，交界性肿瘤不保，（介于良性肿瘤和恶性肿瘤之间）

八扩赔：是指比如像动脉搭桥、心脏瓣膜、主动脉手术、小肠移植等8种疾病理赔条件放宽。



3、新旧定义哪个好？

新增三重三轻来看，因为我们在售产品里面其实都包含了，所以新增的三重三轻对客户没有影响。

新定义下四种疾病降低赔付比例、恶性肿瘤重度评判标准更为严格，以及原位癌不保，交界性肿瘤不保，这方面老定义对客户更有利一些。

8种疾病赔付要求放宽，这方面新定义对客户更有利一些。



如果单纯从变化看，新旧各有利弊。

但是目前公司推出了择优理赔，针对定义的变化，老定义重疾险在保持自身有利条件的前提下，还可以享受新定义下的重疾的“有利于客户”的赔付条件，如此一来，老定义重疾就两头占优，相对就更有利了。



4、我已经有社会医疗保险了，商业重疾险还有必要吗？

可以肯定的是，大大的有必要，这得从社会医疗保险和商业重大疾病以及医疗保险区别与联系说起。

联系：社会医疗保险在国家层面主要强调覆盖面，提供的基本医疗保障，比如看病之后凭发票等进行报销；同时也不是所有的医药医疗费都能报销，从重大疾病治疗费用统计来看，目前医保报销的比列在50%-60%，有大量的进口药、特效药等自费药是无法报销的。

区别：但是像癌症这类众多的重大疾病治疗费用对很多家庭来说是天文数字，即使40%-50%的自费比例，都无法承受。这个时候重大疾病保险的优势就充分显露出来了，一个是重大疾病保险确诊就赔付，不需要事后报销。病人拿到这个理赔金有底气直接选择最有利的治疗方案；另一方面，如果选择与一些特效药医疗保险、百万医疗保险等一起规划，再结合医保，对于家庭来说，不仅没花钱，还多出很多钱，这个钱可以让病人拥有充足的康复费用和时间。

这也是国家所力推的医保和商业重疾医疗相互补充优势。



5、重大疾病保险要买多少才足够？

这个怎么说呢，理论上是多多益善。在这里也给出两个考虑的维度。

一方面是对应疾病治疗的费用，这是重疾配置的最低标准，比如像肺癌，治疗一下最基本需要20万左右，还不算用特效药等；如果像肝癌，涉及器官移植等，费用更多，可能50万都兜不住；

另一方面要考虑收入损失补偿。我们有太多的案例，病人手术成功，但迫于生活压力，还没完全康复就工作赚钱，导致复发转移。如果我们考虑到能预备个5年的收入用于康复费用的支出，我相信，结合现有的医疗技术，重大疾病存活率要大大超预期。

如果非要有标准，那就是重疾保险基础30万起，标配50万，100万相对充足，如果可以，投保到保险公司拒保为止。



6、最后一个问题，也是听众都很关心的，就是像把甲状腺癌I期这类疾病从重疾中剔除，将为轻度疾病，是不是意味新定义下的新产品价格会更低？

实际上重疾定义调整后，预计新重疾险不会降价。因为我们的重疾既有身故保障，又有重疾保障，重疾保障的成本占1/3。但虽说一期的甲状腺癌从重疾剔除了，重疾发生率减少了，但是新的定义下一期甲状腺癌纳入轻症，轻症理赔比例提升且赔完之后合同还继续有效，保险公司还要承担重疾和身故成本，所以预计不会降价。

7、当前客户朋友最先要做的什么呢？

从上面的讲解中我们可以了解到老定义再“择优赔付”政策的加持下，更加有利于我们客户，新规落地是在2月1日以后，所以我的建议是，我们客户朋友目前最紧要的是尽快联系太平人寿的服务人员，为自己和家人提供充足的保障，如果已经投过重疾保险的客户，再联系下太平专门的服务人员，帮助你一起进行额度的检视，尽快查漏补缺。同时太平人寿在一月份也提供了甲状腺公益检测，也要求所有员工通知到位，告知到位，服务到位，践行央企太平的使命担当，履行国家所需，太平所向的承诺。



最近一部易烊千玺主演的最火电影《送你一朵小红花》就讲述了一个癌症家庭的故事，其中癌症患者吴晓昧扮演者岳云鹏说了句话“得病的人难，病人身边的人更难”，至亲患癌，全家蒙尘。当下选择，为时未晚。



举例：30岁女士，购买太平福禄全能保组合，20年交，保额30万，保费9213.3元，每天就交25元。

重疾120种30万，中症10种保额的50%15万，轻症50种保额的25%，每次7.5万，赔付3次合计22.5万。

一般医疗费报销200万，重大疾病100种医疗费报销200万，有住院垫付服务，重大疾病住院津贴5.4万。

56种特药报销200万。

中症、轻症保费豁免，100种重疾住院享住院费用垫付服务，线上健康管理服务+就医助手服务。

共计：672.9万



举例：0岁男宝，购买太平福禄全能保组合，20年交，保额50万，保费6645.1元，每天就交18元。

重疾120种50万，中症10种保额的50%25万，轻症50种保额的25%，每次12.5万，赔付3次合计37.5万。

一般医疗费报销200万，重大疾病100种医疗费报销200万，有住院垫付服务，重大疾病住院津贴5.4万。

56种特药报销200万。

中症、轻症保费豁免，100种重疾住院享住院费用垫付服务，线上健康管理服务+就医助手服务。

共计：717.9万



               
作者：投保微讯