重疾险择优赔付背后的服务进阶

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重疾保障正在开启新纪元。

2020年11月5日，重疾新定义正式对外发布。如今，距离新定义全面落地不足两个月，新旧规范交替之下，重疾险服务如何衔接引发行业热议。 近日，平安人寿一位客户意外拿到了8.8万余元的理赔款，体现出过渡期择优方案的“福利”。而这背后，也折射了保险服务的人性化进阶。

案   例

择优方案的实惠

讲述这次理赔，还需要回到五年前。



2015年6月12日，河北廊坊的王女士为自己投保了智胜人生终身寿险，同时附加了8万元保额的智胜重疾险、无忧豁免保险费重疾险C以及住院费用保险A。

不幸的是，就在2020年10月9日，王女士因心脏病在北京安贞医院就诊，经诊断发现，王女士罹患的是二尖瓣关闭不全，需进行手术治疗。

为了治病，王女士总共花费约20.59万元，其中，医保报销了11.22万元，11月26日，王女士出院后便向平安人寿提交了理赔申请。

其实，根据保险条款中对“心脏瓣膜手术”的约定，严格意义上来说，王女士的这次理赔报案并不符合2007版重大疾病标准。

不过，目前正处于重疾新旧定义的过渡期，政策灵活度较高，是否愿意最大程度地保障客户权益，非常考验保险公司的诚意。

显然，平安人寿“以客户为中心”的“真心”经受住了考验。

王女士的这次手术虽然不符合2007版重疾定义的相关规定，但符合最新版重疾定义中“切开心包”的要求，因此，王女士可以按照平安人寿的重疾险择优方案获得理赔。最终，她拿到了8万元的重大疾病保险金、8664.12元的医疗保险金，此外，还豁免了1.6万元的保费。

这一重疾理赔择优无疑大大减轻了王女士的就医负担，从另一个角度来看，平安人寿择优赔付，也体现了一种担当。

值得一提的是，此次王女士获得的择优理赔服务并非个例，而是平安人寿给予广大客户的福利。

据悉，平安人寿贴心推出了“重疾理赔择优方案”，针对的是使用2007版标准定义的重疾险产品，当客户在2020年11月5日及以后申请理赔，便可在新旧两个重疾定义中择优选择最优定义作为赔付依据，争取让客户获得更全更好的保障。



新   规

重疾新定义的新变化

在中国，重疾险的地位举足轻重，银保监会数据显示，2019年重疾险保费收入达4107亿元，占健康险保费收入近六成。

在重疾新定义发布之前，行业沿用的是2007年发布的旧规范，显然，随着医疗水平的进步和革新，重疾定义也应与时俱进。于是，11月5日中国保险行业协会发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》。

上述案例提到，王女士因择优选择了重疾新规的病种定义解释，最终获得了理赔，其实这只是重疾新定义落地给老百姓带来“福利”的一个缩影，背后还隐藏了不少“大礼包”。
礼包1：病种数量增加 保障范围扩展

新版的重疾定义将原有的25种重疾扩展为28种重疾和3种轻疾，显然，理赔覆盖面比原来更广泛。

其中，新增的3种重疾分别是严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病以及严重溃疡性结肠炎。

此外，重疾新定义中将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种疾病，按严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级，还将轻度疾病的保额比例上限设定为30%。

乍一看，疾病分级降低了对轻度疾病的理赔比例，显得并不“友好”，但仔细分析可以发现，科学划分疾病等级，能让理赔更加精准合理。

礼包2：赔付条件更合理 获赔几率增加

重疾新定义扩展了对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围，放宽了部分定义条目的赔付条件。

比如“心脏瓣膜手术”，旧版规范要求必须实施开胸手术才能获得理赔，但新版只规定切开心脏即可，这意味着实施胸腔镜手术也可获得赔付。

冠状动脉搭桥术也是这个道理，之前要求必须实施开胸手术，但新版规范只要求切开心包，即实施胸腔镜手术即可获赔。

又比如“重大器官移植术或造血干细胞移植术”这项，按照原来的规定，保障范围只有肾、肝、心、肺移植，以及异体造血干细胞移植，在此基础上，新版重疾定义增加了小肠移植、“自体”干细胞移植等。

整体来看，重疾新定义下，理赔的标准有所放宽，客户获得理赔的几率更高，归根结底，客户的保障更全面了。



热   议

择优风起的冷思考

监管部门明确，新旧定义过渡期为2020年11月5日至2021年1月31日。当前处于新旧重疾定义的过渡期，数十家保险公司推出了理赔择优方案。

首创、率先等竞争之风刮起，抛开“噱头”之嫌，保险公司此次集体采取理赔择优方案，以应对新旧重疾定义共存冲突，的确是对客户负责、服务客户的首选之举，也是做好新旧规范衔接，争取平稳过渡的必然之选。

『A智慧保』还发现，保险公司在过渡期推出理赔择优方案，也符合《健康保险管理办法》的精神。

《健康保险管理办法》明确规定，健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得因诊断标准与保险合同约定不符合而拒绝给付保险金。

在重疾新定义落地过渡期，不少保险公司开始酝酿新产品，一方面需要呼应旧产品，另一方面需要依照新定义进行创新发展。不过，由于没有更多出险理赔详实的数据支撑，未来如何既要做到扩展服务项目又在把控风险中保持平衡，也考验着险企的应变能力。



结   论

服务进阶的缩影

无论是重疾新定义的落地，还是理赔择优方案的推进，最终体现的都是以客户为核心，践行为客户提供优质服务的理念。

从上述王女士的理赔经历来看，人性化、高质量的服务标准已经成为平安人寿最耀眼的一张名片，真切落实“为客户寻找理赔理由”的理念与平安人寿长期以来的客户服务举措一脉相承。回溯平安人寿的理赔承诺可见一斑。



2009年

平安人寿推出“信守合约，为客户寻找理赔的理由”服务承诺。

2011年
平安人寿推出“标准案件，资料齐全，3日赔付”服务。

2013年
赔付速度缩短至2日。

2017年
推出“闪赔”服务，30分钟内即可给付理赔款。

2019年
闪赔案件总占比已超过50%。

2020年8月
平安人寿理赔服务再次创新，重磅推出“智能预赔”服务，为满足条件的客户提供住院期间治疗费用的预先赔付服务，缓解客户经济压力，解决燃眉之急。

每一次服务进阶，不仅仅是一句简单的承诺，其背后都需要风险把控、流程优化、科技注入、管理效率的提升作为支撑。

平安人寿方面表示，新重疾定义的推出影响巨大，公司将积极响应监管号召，坚持保险回归保障本源，依托“产品+”策略，以客户需求为导向进行产品设计和服务创新，打造有场景、有服务、有频率、有温度的产品体系，为客户美好幸福生活保驾护航，为行业高质量发展作出应有贡献。

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作者：A智慧保