重疾险真的是“确诊即赔”吗?

墙和鸡蛋

今日待办事项：

有一份待办事项或清单，你会很清晰事情的条理，不慌不乱的去做；

它还能分担的工作，减轻负担；

      大约两年前，我收听山东电台《有事大家帮》栏目时对这样一则报道印象深刻，大概内容是：东营的李女士在2008年给她的老伴购买了平安公司的万能险，附加重疾。2011年，李女士的老伴因脑出血住院，李女士申请理赔，被公司拒赔，公司给出的结论是因为没有留下条款规定的后遗症，故不符合理赔条件。该事件先后被多家媒体报道，包括齐鲁网也刊登过，有一些好事者转载了这篇报道，为吸引眼球，把标题改成了“市民买万能险理赔遭拒”；“平安保险：腿脚还好使”；“平安保险，买了不赔、必定有鬼”等类似标题。为此，我特意在网上找到了这则旧闻，截图如下：







      我们暂且不讲事件中存在的业务人员离职、保单停效和系统未受理等无关本文的问题，只讲重疾险是否是确诊就可以赔付；李女士老伴所患脑中风是否可以达到重疾理赔条件以及平安公司做拒赔处理是否合理。

      在弄清这几个问题之前，先要了解一个重要概念，即重疾险的理赔条件。“一经确诊立即理赔”，这句话是很多人在宣传重疾险时要讲的主要特色之一，也可以简单的叫做“确诊即赔”，那这句话或者这个概念到底对不对呢？严格说，用在重疾险上是不准确的，但用在医疗险上是符合的，因为医疗险的理赔是报销型，被保险人发生医疗费用，凭医疗费用发票进行报销；而重疾险的理赔则是发生合同约定的重大疾病即可赔付，买多少保额赔多少保险金，是给付型。

21 Sep 2019



      被保险人是不是只要发生了合同约定的重疾就能赔付，关键在于合同约定的重疾定义是什么，每种重疾的定义都在合同中明确了，其中有些重疾的定义是对症状的描述，对于这类重疾，只需要达到合同约定的症状，在这种情况下就可以说是确诊即可赔付。比如：重疾险理赔最多的癌症，也就是恶性肿瘤，只要被保险人确诊了，马上就可以赔付，不论癌症的种类、是否实施了治疗、花了多少医疗费。拿最小但比较高发的甲状腺癌来说，虽然治疗费只有一两万，但客户如果买了100万保额，理赔时也会按照100万给付保险金，包括肝癌、肺癌也是这样赔付。还有一些比如：急性心肌梗塞、急性或亚急性重症肝炎、慢性肝功能衰竭失代偿期、深度昏迷，大体上都属于确诊即可赔付的。



     

      还有些重大疾病是要实施了某些具体的治疗手段才可以赔付。比如：重大器官移植术或造血干细胞移植术，必须要实施了移植手术才可以赔付。之前有个理赔案例，被保险人得了肝癌，又实施了肝移植，既符合恶性肿瘤的理赔条件，可以确诊并立即赔付，也符合重大器官移植的理赔条件，因为实施了移植手术，冠状动脉搭桥术也是同样的情况。需要说明的是，虽然要求必须实施相应的治疗手段，比如手术，但治疗费用和理赔金额是没有关系的。比如客户买了100万保额，虽然一个搭桥手术只花了10万，保险公司还是会理赔100万。另外，终末期肾病也是要求进行了90天的透析，或者实施了肾移植手术，类似的还有心脏瓣膜手术、良性脑肿瘤主动脉手术等。



      还有一类是要求达到某一特定状态才可以理赔。比如多个肢体残缺，要求两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。双耳失聪、双目失明也都属于这种情况。这类当中就包括一种很常见的理赔：脑中风后遗症。在重大疾病保险条款中，脑中风后遗症是这样定义的：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（注2）；

（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注3）；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注4）中的三项或三项以上。注2、3、4看下图



      也就是说只有被保险人达到这种状态，才可以获得理赔。相信看到这里，有些朋友会寻思，为什么脑中风一定要留下后遗症才能理赔呢？其实这很好理解，因为如果只是脑中风没有留下后遗症，实际上无论治疗费用还是收入损失都是比较小的，达不到重大疾病的风险等级。这种情况第一没有保险的必要；第二，如果要赔付，保费肯定会提高，这样才能覆盖保险公司的赔付，最终吃亏的还是大多数投保人。这也是为什么保监局在设定重疾种类时写的是脑中风后遗症，而不是脑中风。



      回到开篇的报道。李女士的老伴虽然得了脑中风，但没有后遗症，所以不符合重大疾病保险的理赔条件，保险公司的拒赔是没错的。

     当然，这其中可能存在销售人员没有讲清楚的情况，给李女士及其家人造成误解，类似纠纷也很常见，不光发生在重疾险理赔中，所以购买保险首先要选一个专业、客观、能够长久从事保险工作的从业人员，因为保险是一辈子的事，保费一交就是十几年甚至几十年，不像手机电脑用几年就换，所以不要盲目购买“人情单”，只相信口头承诺，忽略条款内容，这是对自己和家人的不负责任，很容易多花钱理赔时还吃亏。再有就是很多人不清楚，在拿到合同后，有10天或15天的犹豫期，犹豫期内退保没有任何损失，犹豫期的计算是从拿到合同并签收回执的次日起为第一天，这期间要仔细看合同条款，不懂的可以问销售人员，也可以打客服电话咨询。



      关于开篇的报道，再补充一句：脑中风后遗症是保监局和保险行业协会定义的25种重大疾病之一，也是监管要求重大疾病保险必须包含的六种重大疾病之一。

      换句话说，脑中风后遗症的定义是全行业统一的，也是所有重大疾病保险统一的，没有后遗症就不能理赔。这不是平安公司的问题，更不是万能险的问题。无论在哪家公司购买哪款重疾险，脑中风没有后遗症，都不会进行重大疾病的理赔。所以，不论是记者还是转发者，如果对事件始末没有清晰深入的探究；对事件相关专业没有基本认知和了解，只是为了吸引眼球，就是不负责任的做法。

               
作者：凯西历险记