意外险“黑灰名单”标准拟出炉?六大风险行为被重点盯梢!

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自年初的意外险改革意见出台后，关于规范市场行为的措施正在加速制订中。11月10日，有媒体披露，保险业拟建意外险“黑灰名单”标准，其中六大风险行为被重点盯梢。

据上海证券报消息，为保护保险消费者合法权益，切实防范化解保险欺诈风险，促进保险业健康可持续发展及社会诚信体系的构建，中国银保信与中国保协共同牵头，联合11家保险公司成立了课题组，在充分调研行业意见后，研究制定了《保险行业意外险风险名单评定指引》，即意外险“黑名单”“灰名单”标准。

事实上，关于意外险改革并进一步规范的指导，在今年3月份银保监会就做出明确规定。3月25日，银保监会办公厅下发《关于加快推进意外险改革的意见》，要求完善意外险监管规定，建立规则统一、公开透明、服务高效、监督规范的监管制度体系。依法查处违法违规行为，增强市场主体依法合规经营的自觉性。

集中整治市场突出问题

针对搭售和捆绑销售、手续费畸高、财务业务数据不真实等问题，按照市场主体全面自查自纠、监管部门进行重点检查的方式，组织开展意外险市场清理整顿。严格依法执行对机构和责任人的双罚制度，对违法违规的机构及人员依法清理一批、处罚一批、规范一批，并向社会公开通报处理情况。

健全市场行为监管制度

系统梳理意外险市场行为监管的政策规定，全面查找制度漏洞，结合市场发展情况，制定统一的意外险专项监管制度，明确监管原则和尺度,维护市场竞争公平性。研究完善重点领域团体意外险与责任险监管制度，防止不正当竞争，促进团体意外险与责任险规范、协调发展。加强信息系统建设，研究丰富意外险统计分析指标，提高监管的信息化水平。

其中，《意见》中重要的一条就是“建立反保险欺诈长效协作机制”。《意见》指出，发挥行业自律组织和基础平台作用，组织建立行业意外险反欺诈工作联盟，提升行业整体防控欺诈风险的水平。联合公安、检察院、法院、医疗等相关部门和单位，加强信息沟通，形成工作合力，建立打击保险欺诈、防范道德风险的长效机制。

而此次中国银保信与中国保协等联合制定的相关《指引》，就是进一步夯实反欺诈措施。《指引》以意外险为起点，通过行业共议方式，提供行业认定标准参考，形成业务操作规范，支持行业欺诈风险信息共享，提升行业欺诈防控水平。

据介绍，《指引》是一套全方位刻画主体风险行为、风险等级的评价体系。以六种风险行为和四级风险等级为框架，先依据风险行为对主体进行评定，明确是否列入风险名单，再根据风险行为客观事实对主体进行定级，判断其列入风险名单的风险等级。
其中，六种风险行为包括

○ 故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病

○ 故意虚构保险标的

○ 对发生的保险事故编造虚假的原因

○ 编造未曾发生的保险事故

○ 夸大损失的程度

○ 故意不如实告知

意外险理赔注意啥

○ 及时报案
如果被保险人发生意外事故，应及时拨打保单上印制的保险公司报案电话，说明事故发生经过，并留下有效联系方式，以便保险公司能够及时核定保险事故，确定保险赔偿金额。

○ 注意理赔范围
通常，意外险的理赔范围主要包括因意外伤害导致的被保险人死亡、伤残、入院医疗等三类情形，保险公司会根据合同约定给付相应的死亡保险金、伤残保险金、医疗保险金。

○ 注意保留理赔材料
索赔时，保险公司会根据发生意外事故的实际情况，要求提供相应理赔材料，用以核定保险责任和赔偿金额。一定要注意保留由医院、民政部门、公安部门等出具的相关凭证，避免因理赔材料不齐全而被保险公司拒赔或减少赔付金额。

骗保案例集锦

故意造成被保险人死亡伤残或者疾病

这类案子一般金额巨大，往往是恶性的刑事案件，其社会危害性极大。涉案人禁不住巨额保险金的诱惑，竟然丧心病狂地将魔爪伸向自己的亲人，为了提高成功率常常精心策划长期准备，单人或找帮凶共同实施者皆有所见。

2013年3月8日、9日，李某分别为妻子廖某购买了两份意外伤害险和一份旅游保险，共计保额450万元，受益人为廖某的法定继承人。2013年5月9日，周某按照李某的计划，约廖某到湖边幽会，并故意将车开入湖中。由于湖水很浅，廖某站在湖中没事，周某遂将廖某的头部强行按进水中，将其溺亡。李某因故意杀人罪，被判处死刑立即执行;周某被判处死刑，缓期两年执行。

篡改报告夸大损伤程度

这类案件的欺诈动机并非起始于投保阶段，而是正常出险后通过伪造理赔材料、篡改相关证据、夸大损伤程度，以达到骗取高出保险人应承担的给付责任的高额保险金的目的。

2012年11月15日至2013年1月16日期间，宁波市王某以其本人或妻子薛某为投保人，先后向6家保险公司投保人身意外伤害险，购买了9份保单，保额共计人民币570万元。2013年2月17日，王某因一氧化碳中毒昏迷被送至医院抢救后脱险。2013年8月5日，王某到宁波市医疗中心医院检查，为了使检测结果达到司法鉴定的伤残要求和理赔标准，王某采用Photoshop软件修改检测报告。宁波市某司法鉴定中心依据错误的检测报告出具了“损伤程度已构成五级伤残”的司法鉴定意见，后王某以此向6家保险公司申请意外残疾理赔，以期获得人民币74万元。王某因保险诈骗罪，被判处有期徒刑六年。

伪造交通事故骗取保险金

此类案件是出险后采取欺骗手段掩盖事故真实原因已达到骗赔目的。

2013年3月14日，江苏泗洪乔某向保险公司报案称：张某驾车将骑车人徐某撞伤。保险公司现场查勘时发现徐某已经死亡。同日，泗洪县交警大队处理事故时，发现徐某死前做过手术。经讯问，乔某、张某承认徐某系在拆迁过程中从厂房四楼坠楼重伤，于3月14日凌晨1时经医院救治无效死亡。在徐某抢救期间，其家属与乔某达成赔偿45万元的协议。为减少损失，乔某与同伙编造了上述交通事故，企图骗取保险赔款。后张某、乔某等涉案人员被判处刑罚。

虚构事实骗取保险金

这类案件往往利用了人们对医院和医务工作者和信任，因而成功率高。

2005年下半年至 2007年4月，戚某某先后分别伙同扬州某卫生院4名工作人员以非法占有为目的，采取虚构交通事故或夸大交通事故被害人伤情，伪造病案、虚假医疗费收据等索赔资料骗取保险金，共作案6起，诈骗104000余元。扬州市广陵区人民法院以保险诈骗罪判处主犯戚某某有期徒刑5年6个月，并处罚金人民币5万元。另如上海市崇明区某医院陈某以自己的名义，在多家公司投保多种住院医药费补助险和每日住院津贴险，随后通过取得虚假的门诊病历、出院小结及住院医院接受治疗的事实，向保险公司申请理赔。陈某因诈骗罪和保险诈骗罪，被判处有期徒刑三年二个月。

编造意外伤害事故骗取保险金

保险事故中用来判定责任归属的主要原则是近因原则，在实践中存在投保方故意将导致事故发生的不属于保险理赔范围内的实际原因加以掩饰，虚构事故发生的近因，让保险公司承担本不应承担的保险责任，以此骗取保险金。

最为常见的是被保险人本因疾病住院治疗或死亡，但为了获得保险理赔，故意将事故性质说成是因意外伤害因素所致。比如被保险人确因脑血管疾病住院，但与经治医生串通将病史资料改为脑部受伤；将身患的腰椎间盘突出、膝关节炎等普通慢性疾病改为腰腿部外伤;明明是因心脏病突发、脑中风、癌症等重症死亡，却要求相关部门出具“摔死”的假证明等等。例如笔者所在公司的农村小额保险和夕阳红老年意外险开展比较普遍，就常有因疾病身故后拿着村委会医务室卫生院的证明，来公司主张意外身故索赔的。

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作者：A智慧保